03.07.2008 | Der GOÄ-Spiegel

Die Vorsorgeuntersuchungen bei Privatpatientinnen

In der vertragsärztlichen Versorgung legen Richtlinien fest, was bei Vorsorgeuntersuchungen vom Arzt erbracht und zu Lasten der GKV („auf Chipkarte“) berechnet werden darf. Privatpatientinnen, die zu Vorsorgeuntersuchungen die ambulante Sprechstunde des Chefarztes aufsuchen, erwarten mehr als „GKV-Standard“. Wenig bekannt ist aber, dass privatversicherte Patientinnen gegenüber ihrer Versicherung – und gegebenenfalls ihrer Beihilfe – für Vorsorgeuntersuchungen keinen anderen Erstattungsanspruch haben als die GKV-Richtlinien umfassen.  

Der Hintergrund hierfür ist, dass in den Musterbedingungen der PKV, die in der Regel dem Versicherungsvertrag zugrundeliegen, auf „ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den gesetzlich eingeführten Programmen“ abgestellt ist: Ebenso ist dies in den Beihilferichtlinien der Fall (zum Beispiel in § 10 der Beihilfevorschriften des Bundes). Dadurch wirken die GKV-Richtlinien in den privaten Versicherungsbereich hinein. Die entsprechenden GKV-Richtlinien sind hier die „Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“ bzw. die „Mutterschafts-Richtlinien“ (unter www.kbv.de, dort unter „Fachbesucher/Rechtsquellen/Richtlinien des G-BA“).  

Daraus zwei Beispiele: Im Rahmen der Krebsfrüherkennung ist keine sonographische Untersuchung der weiblichen Genitalorgane vorgesehen. Bei der Schwangerenbetreuung sind es bei normal verlaufender Schwangerschaft lediglich drei Ultraschalluntersuchungen (9. bis 12., 19. bis 22. und 29. bis 32. Schwangerschaftswoche). Die Folge: Manche Versicherungsunternehmen und Beilfestellen erstatten den Patientinnen – wenn nur eine Früherkennungsuntersuchung stattfand – die Ultraschalluntersuchung nicht bzw. in der Mutterschaftsvorsorge nicht mehr als drei Ultraschalluntersuchungen.  

Praxistipp

Die Versicherungen bzw. Beihilfestellen sind erstattungspflichtig, wenn über die Früherkennung bzw. Vorsorge hinaus eine Indikation zur weiterführenden Diagnostik und/oder Therapie bestand. Um Auseinandersetzungen zu vermeiden, sollte das aber auch deutlich der Rechnung zu entnehmen sein. Unter „Diagnosen“ darf dann nicht nur „Früherkennungsmaßnahme“ bzw. „Untersuchung in der Schwangerschaft“ stehen. Sind anlässlich einer Früherkennungsuntersuchung zum Beispiel zusätzlich „Fluor vaginalis“ oder „unklare Unterleibsbeschwerden“ nicht nur dokumentiert, sondern sind auch in der Rechnung aufgeführt, so werden zum Beispiel Ultraschall, mikrobiologischer Abstrich und entsprechende Laboruntersuchungen in der Regel auch anstandslos neben der Nr. 27 GOÄ erstattet. Entsprechendes gilt für die Mutterschafts-Vorsorgeuntersuchung (Nrn. 23 und 24 GOÄ).