01.06.2007 | Privatliquidation

Abrechnungsprobleme in der Schulterchirurgie: So wehren Sie sich!

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover

Zu den gebührenrechtlich schwierigsten Problemen zählt die Abrechnung privatärztlicher Leistungen in der Schulterchirurgie. Der Beitrag zeigt auf, wie die privaten Krankenversicherungen argumentieren, und gibt praktische Hinweise zu komplizierten Fällen.  

Die Streitpunkte im Einzelnen

Das Schultergelenk besteht medizinisch gesehen aus einem Hauptgelenk – dem Glenohumeralgelenk – und mehreren Nebengelenken, zu denen auch der Subacromialraum zählt. Letzterer ist der Raum zwischen Schulterhöhe (Acromion) und dem Oberarmkopf, den man auch als anatomisch nicht präformierten Hohlraum bezeichnen kann. Leistungen im Bereich von Glenohumeralgelenk und Subacromialraum werden ärztlicherseits sehr unterschiedlich abgerechnet.  

Die privaten Krankenversicherungen (PKV) erstatten nicht einheitlich. Umstritten ist bereits, ob das Schultergelenk gebührenrechtlich als eine Einheit angesehen werden kann, da die GOÄ sich hier nicht eindeutig äußert. So ist der Leistungsinhalt der Nr. 2137 GOÄ die Arthroplastik eines Schultergelenks. Dies lässt sich einerseits so verstehen, dass diese ärztliche Leistung sowohl links als auch rechts jeweils einmal erbracht werden kann, als auch, dass die ärztliche Leistung sowohl links als auch rechts am Schulterhauptgelenk und an den Nebengelenken jeweils mehrfach erbracht werden kann. Die Nr. 5021 GOÄ im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses erfasst das Röntgen des Ellenbogen, des Knie- und des Hüftgelenks und der Gelenke der Schulter.  

Das Gebührenverzeichnis zur GOÄ enthält keine sogenannte Komplexleistung für den Bereich der Schulterchirurgie. Für private Krankenversicherungen, die das Zielleistungsprinzip propagieren, gestaltet sich deshalb die Abrechnung schulterchirurgischer Operationen als schwierig. Statt wie vielfach üblich einzelne Leistungen aus Privatliquidationen zu streichen, erstatten private Krankenversicherungen im Bereich der Schulterchirurgie an Stelle der ärztlichen Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis, die der Arzt abgerechnet hat, vielmehr Gebühren-Nummern, die der Arzt gar nicht berechnet hat. Diese werden von den Versicherungen als Komplexleistungen für den Bereich der Schulterchirurgie angesehen. Als Beispiele sind hier die Nr. 2137 GOÄ für die Arthroplastik des Schultergelenks und die Nr. A 2104 GOÄ (Bandplastik des Kniegelenks) für die sogenannte Rotatorenmanschettenrekonstruktion analog zu nennen.  

Ein neues Urteil stärkt die Auffassung der Ärzte