01.08.2004 | Privatliquidation

BGH bestätigt: Neue OP-Methoden begründen zusätzliche Analogleistungen

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Wie abrechnen, wenn eine Operation zwar in der GOÄ steht, aber eine neue und aufwendige Operationsmethode bei Novellierung der GOÄ noch nicht bekannt war? Die GOÄ ist bei den operativen Leistungen seit 1892 fast unverändert - der medizinische Fortschritt blieb bisher im Wesentlichen unberücksichtigt. Hierzu hat der Bundesgerichtshof (BGH) in seiner Entscheidung vom 13. Mai 2004 (Az: III ZR 344/03 - Abruf-Nr.  041482 ) ausführlich Stellung genommen und entschieden: Eine Analogberechnung ist möglich.

Der Ausgangsfall

Der vorliegende Fall war eigentlich für den Gang zum BGH schlecht geeignet. Zu Grunde lag eine Kompartimentausräumung bei Schilddrüsenmalignom. Diese ist erheblich aufwendiger als die - bei Fassung der GOÄ und seitdem in der GOÄ unveränderte - Radikaloperation (Thyreodikektomie) bei Schilddrüsenmalignom mit ungezielter Lymphadenektomie. Bei reinem Wortverständnis ist aber auch das moderne OP-Verfahren in der Legende der Nr.  2757 GOÄ wiederzufinden. Nr.  2757 GOÄ lautet "Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und ggf. der Nachbarorgane" .

Berechnet wurden die Schilddrüsen-Radikaloperation nach Nr.  2757 GOÄ und mehrfach die Nrn. 2760 (Regionäre Lymphadenktomie einer Halsseite ), 2583 ( Neurolyse ) und 2803 GOÄ ( Freilegung/Unterbindung Blutgefäß am Hals ).

Die Sichtweise der PKV

Private Krankenversicherungen (PKV) vertreten die Auffassung, dass nur die in der GOÄ enthaltene Position abgerechnet werden darf. Wenn die Leistungslegende nach dem Wortverständnis auch auf das weiterentwickelte Verfahren zutrifft, sieht die PKV zur Berücksichtigung des Mehraufwandes der neuen Verfahren nur den Steigerungsfaktor bis hin zur Anwendung einer Abdingung als möglich an. Weder eine zusätzliche Berechnung anderer - in der GOÄ enthaltener - Leistungen noch eine Analogberechnung seien möglich. Dem folgte bisher fast durchgängig auch die Rechtsprechung.

So entschieden die erstinstanzlichen Gerichte

In den Ausgaben Nrn. 5 und 6/2004 des "Chefärzte Brief" hatten wir über das Urteil des Landgerichts (LG) Halle vom 30. Oktober 2003 und darüber berichtet, dass die Revision beim Bundesgerichtshof anstünde. Das LG Halle (Az: 2 S 106/03) hatte entschieden, dass der Wortlaut der GOÄ nachrangig sei in Fällen, in denen mit einer Abrechnung strikt nach dem Wortlaut einer GOÄ-Legende ein angemessenes Honorar für ein neuartiges Operationsverfahren nicht erreicht werden könne. Das LG Halle beurteilte den Wortlaut der Nr.  2757 weniger ausschlaggebend als das Erfordernis der Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts auch in der angemessenen Vergütung des Arztes.

Zur Zielleistung in der GOÄ hatten wir mehrfach über die falsche Auslegung durch private Krankenversicherer und die neue Entwicklung in der Rechtsprechung berichtet (hierzu Dr. med. Bernhard Kleinken im "Chefärzte Brief" Nr.  11/2003: "Das Zielleistungsprinzip - der aktuelle Stand" und zuletzt Dr. Tilman Clausen im "Chefärzte Brief" Nr.  6/2004: "Landgericht Stade: Aktuelle Entscheidung zu §  4 Abs.  2a GOÄ (Zielleistungsprinzip)".

Die BGH-Entscheidung im Einzelnen