01.11.2005 | Privatliquidation

Nr. 34: Streichungen sind oft nicht berechtigt

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Die Erörterung nach Nr. 34 GOÄ gehört zu den „Dauerbrennern“ in der Auseinandersetzung mit privaten Krankenversicherungen (PKV). Manche PKVen versuchen, die Nr. 34 an bestimmte Diagnosen zu binden. Dafür sind in der elektronischen Rechnungsprüfung „Kataloge“ von Diagnosen hinterlegt. Wenn auf der Rechnung keine dieser Diagnosen enthalten ist, geht ein maschinell erstellter Standardbrief an den Chefarzt und es wird die Streichung verlangt. Meist wird auch auf den Hinweis verzichtet, dass die Nr. 34 durch die Nrn. 1 oder 3 GOÄ zu ersetzen wäre.  

Der Wortlaut der Nr. 34 GOÄ

„Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung, gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffes und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken, einschließlich Beratung – gegebenenfalls unter Einbezug von Bezugspersonen. ... ist innerhalb von 6 Monaten höchstens zweimal berechnungsfähig. Neben ... Nr. 34 sind ... Nrn. 1, 3, 4, 15 und oder 30 nicht berechnungsfähig“.  

Beurteilung nicht nach „Schema F“, sondern individuell

Häufig behaupten PKVen, Nr. 34 sei nur berechenbar, wenn eine lebensbedrohende oder diesem nahe kommende – sehr schwerwiegende – Erkrankung vorgelegen habe. Was sagen die Texte der Leistungslegenden hierzu? Die Nrn. 1 und 3 heißen „Beratung“ und die Nr. 34 „Erörterung“. Dies allein begründet noch keinen substantiellen Unterschied. Auch kann eine allgemeine Beratung 20 Minuten oder länger dauern. Eine Differenzierung bringt erst der Passus „auf die Lebensgestaltung“. Gesprächsinhalt müssen demnach der Umgang mit der Krankheit in Bezug auf alltägliche oder häufige Umstände der Lebensführung oder soziale sowie berufliche Auswirkungen sein.  

Eine Einschränkung auf bestimmte Diagnosen ist damit nicht verbunden: Aus dem „oder“ zwischen „nachhaltig lebensverändernd“ und „lebensbedrohend“ ergibt sich, dass es reicht, wenn die Krankheit „nachhaltig lebensverändernd“ ist. „Lebensverändernd“ sind die meisten Krankheiten, nicht alle aber sind „nachhaltig“. Dies ist nicht nur zeitlich zu verstehen. Durch den Kontext mit „lebensbedrohend“ ist erkennbar, dass es sich um eine Erkrankung mit gravierenden Auswirkungen gehandelt haben muss.  

Was ist „nachhaltig lebensverändernd“?