05.11.2010 | Sektorenübergreifende Tätigkeit

Nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V nicht berechenbar für ermächtigte Ärzte

Das Sozialgericht (SG) Marburg hat mit Urteil vom 24. August 2010 (Az: S 11 KA 649/08, Abruf-Nr. 103482) die Klage eines ermächtigten Chefarztes abgewiesen, der sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung seiner vertragsärztlichen Abrechnung wandte. Begründung: Die vom Chefarzt angesetzten nachstationären Leistungen könnten nicht Gegenstand einer persönlichen Ermächtigung nach § 116 SGB V (Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte) sein.  

Fall und Urteilsgründe

Ein chirurgischer Chefarzt war unter anderem zur ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen Überweisung, längstens bis zum Ablauf von drei Monaten, ermächtigt worden. In den Quartalen 2/06 bis 4/07 rechnete der Arzt bei etwa 400 Fällen „nachstationäre Leistungen“ - im Wesentlichen Ordinations-, Konsultations- und Röntgenziffern - gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Diese kürzte die Abrechnungen mit der Begründung, dass die nach einem stationären Aufenthalt erforderlichen Leistungen nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien.  

Das Sozialgericht gab der beklagten KV Recht. Zunächst verwies es darauf, dass nachstationäre Leistungen zusätzlich zu einer Fallpauschale nur berechnet werden dürfen, wenn die Summe der stationären und der vor- und nachstationären Behandlungstage die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG). Eine Verweildauerüberschreitung habe nicht vorgelegen, sodass die nachstationäre Behandlung bereits durch die Fallpauschale abgegolten sei. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Ermächtigung. Nachstationäre Leistungen nach § 115a (Vor- und nachstationäre Leistungen im Krankenhaus) und Ermächtigungsleistungen nach § 116 SGB V schlössen sich nach der gesetzlichen Konzeption aus; eine Ermächtigung könne nicht für nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V erteilt werden. Einen Überschneidungsbereich gebe es dabei nicht.  

Fazit

Das SG Marburg leitet aus dem Gesetz eine strikte Trennung von (nach-)stationärer und ambulanter vertragsärztlicher Versorgung ab. Die vorgesehene 14-tägige Beschränkung der nachstationären Behandlung soll sicherstellen, dass die nichtstationäre Behandlung in der Hand der niedergelassenen Vertragsärzte verbleibt. Für eine Ermächtigung sei dann konsequenterweise kein Raum.  

Das Sozialgericht (SG) Marburg hat mit Urteil vom 24. August 2010 (Az: S 11 KA 649/08, Abruf-Nr. 103482) die Klage eines ermächtigten Chefarztes abgewiesen, der sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung seiner vertragsärztlichen Abrechnung wandte. Begründung: Die vom Chefarzt angesetzten nachstation=ären Leistungen könnten nicht Gegenstand einer persönlichen Ermächtigung nach § 116 SGB V (Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte) sein.