01.12.2006 | Sozialrecht

Droht eine stärkere Überprüfung ärztlicher Entscheidungen durch Krankenkassen?

von RA Dr. Tobias Eickmann und RA Michael Frehse, FA für Medizinrecht, Kanzlei am Ärztehaus, Münster

Sind Krankenkassen mehr Befugnisse bei der Überprüfung von ärztlichen Behandlungsentscheidungen im Krankenhaus einzuräumen? Zwischen dem 1. und dem 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) gibt es derzeit hierüber Streit. Während der 1. Senat die nachträglichen Kontrollbefugnisse der Krankenkassen stärken möchte (Beschluss vom 4. April 2006, Az: B 1 KR 32/04 R – Abruf-Nr. 063541), betont der 3. Senat die Schlüsselstellung des Krankenhausarztes und möchte unverändert allein dessen Prognose darüber entscheiden lassen, ob eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Beschluss vom 3. August 2006, Az: B 3 KR 1/06 S – Abruf-Nr. 063542).  

Nachfolgend stellen wir Ihnen den Fall vor, der alles ins Rollen brachte, und zeigen die unterschiedlichen Positionen der Senate auf.  

Der Auslöser des Streits

Auslöser des Streits zwischen den beiden Senaten ist die Klage eines Sozialhilfeträgers, der von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten für die stationäre psychiatrische Behandlung ihres Versicherten begehrt.  

Im zugrunde liegenden Fall war ein zu aggressiven Impulsausbrüchen und sexueller Enthemmung neigender Patient mehrfach in stationärer Behandlung; Versuche einer Enthospitalisierung scheiterten. In den Krankenakten des stationären Aufenthalts aus dem Jahr 1997 waren zuletzt nahezu ausschließlich noch pflegerische und keine medizinischen Maßnahmen mehr dokumentiert. Gleichwohl beurteilte der behandelnde Arzt den stationären Aufenthalt durchgängig als medizinisch notwendig.