01.04.2008 | Versorgung
Die Abgrenzung von ambulant, voll- und teilstationär
Die Frage, ob eine Leistung ambulant oder stationär erbracht wird, hat grundlegende Bedeutung für die Frage der Vergütung der erbrachten Leistung. Umso erstaunlicher ist, dass der Gesetzgeber keine Definitionen vorgibt, wie die unterschiedlichen Leistungsbereiche voneinander abzugrenzen sind. Es war daher die Aufgabe der Gerichte, klare Abgrenzungskriterien zu entwickeln. Der nachfolgende Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Stand der Abgrenzungskriterien.
Die Ausgangslage
Wie sich aus § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V ergibt, erfolgt die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V). Die Norm enthält lediglich eine Leistungsumschreibung, ohne die einzelnen Behandlungsformen genauer zu definieren.
Der Gesetzgeber hat nur in § 115a Abs. 1 SGB V die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus definiert. Danach handelt es sich um eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären bzw. eine solche vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder um nach einer vollstationären Behandlung den Behandlungserfolg zu sichern bzw. zu festigen (nachstationäre Behandlung).
Während die vorstationäre Behandlung erst nach der ärztlichen Einweisung in das Krankenhaus einsetzt und deshalb nicht mehr dem Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugeordnet werden kann, gehört die nachstationäre Behandlung noch nicht zu diesem Bereich, weil sie die unmittelbar vorangegangene vollstationäre Krankenhausbehandlung festigend ergänzt.
Abgrenzungskriterium mit Schwächen: Die Aufnahme
Im Übrigen gibt das Gesetz die maßgebenden Merkmale für die verschiedenen Behandlungsformen weder bei den Vergütungsregelungen noch bei den Regelungen über die Leistungsansprüche der Versicherten vor. Daher oblag es der Rechtsprechung, die fehlenden gesetzlichen Vorgaben zu konkretisieren. Insbesondere die Abgrenzung der voll- von der teilstationären Behandlung erwies sich als schwierig. Das Bundessozialgericht (BSG) nahm diese Abgrenzung zunächst anhand der Frage vor, ob der Versicherte in ein Krankenhaus aufgenommen worden ist. Dies wurde bei einer physischen und organisatorischen Eingliederung der Patienten in das spezifische Versorgungssystem der Einrichtung bejaht – insbesondere bei der Gewährung von Unterkunft und Verpflegung (Urteil vom 9. Oktober 2001, Az: B 1 KR 15/00 R – Abruf-Nr. 080991).
Geplante Aufenthaltsdauer ist ausschlaggebend
Mit der Einführung ambulanter Operationen im Krankenhaus hat der Aufenthalt dort jedoch nicht mehr zwingend das Vorliegen einer stationären Behandlung zur Folge, so dass das Kriterium der „Aufnahme“ bzw. der Integration in den Krankenhausbetrieb zur Abgrenzung nicht mehr geeignet war. Daher stellte das BSG seit seiner grundlegenden Entscheidung vom 4. März 2004 maßgeblich auf die geplante Dauer des Aufenthalts im Krankenhaus als entscheidendes Kriterium ab (Az: B 3 KR 4/03 R – Abruf-Nr. 052725). In diesem Fall legte dann das BSG in seiner Urteilsbegründung folgende Abgrenzungen fest:
Die vollstationäre Behandlung
Eine vollstationäre Behandlung liegt vor, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Entscheidend ist somit der Behandlungsplan. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, sie kann im Einzelfall aber auch noch später erfolgen.
Ausnahmen
Allerdings kann – so das BSG – eine vollstationäre Behandlung auch dann vorliegen, wenn der Patient am gleichen Tag ungeplant entlassen wird, zum Beispiel bei Verdachtsfällen. Ebenso gelten für bestimmte Fallpauschalen, die exakt für die Behandlung an nur einem Behandlungstag kalkuliert sind, Ausnahmen von der genannten Regel. |
Die teilstationäre Behandlung
Bei einer teilstationären Behandlung ist demgegenüber keine Rund-um-die-Uhr-Versorgung des Patienten notwendig. In der Regel erschöpft sie sich nicht im Rahmen eines Tagesaufenthalts, sondern erstreckt sich aufgrund der typischerweise behandelten Krankheitsbilder (zum Beispiel Psychiatrie, Geriatrie oder krankhaften Schlafstörungen) über einen längeren Zeitraum. Dabei wird die medizinisch-organisatorische Infrastruktur des Krankenhauses benötigt, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus erforderlich ist. Diese Behandlungsform erfolgt insbesondere bei Unterbringung der Patienten in Tages- und Nachtkliniken.
Kennzeichnend ist eine zeitliche Beschränkung auf die Behandlung tagsüber, bei der die Nacht zu Hause verbracht wird (Tagesklinik), bzw. auf die Behandlung abends und nachts, bei der der Patient sich tagsüber in seinem normalen Umfeld aufhält (Nachtklinik). Die Abgrenzung zu einer ambulanten Behandlung liegt im Erfordernis der medizinisch-organisatorischen Infrastruktur des Krankenhauses.
Die ambulante Behandlung
Ein operativer Eingriff findet nur „ambulant“ im Sinn des § 115b SGB V statt, wenn der Patient weder die Nacht vor noch die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt. Die Entscheidung darüber, ob der Patient über Nacht bleibt, trifft der Krankenhausarzt zu Beginn der Behandlung. In einem solchen Fall liegt auch keine teilstationäre Behandlung vor.
Stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V
Der umfassende Katalog der stationsersetzenden Eingriffe nach § 115b SGB V kann im Internet unter www.kbv.de/9897.html abgerufen werden. |
Sonderfall ambulante Behandlungen
Einen Sonderfall bilden Behandlungen, die in der Regel nicht täglich, aber in Intervallen erfolgen. Hier sind zum Beispiel Dialysepatienten zu nennen, die mehrmals in der Woche für einige Stunden im Krankenhaus versorgt werden. Diese Behandlungsform stellt einen Grenzfall zwischen teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung dar, die nach Auffassung des BSG der ambulanten Behandlung zuzurechnen ist.
Was gilt, wenn der Patient eigenmächtig das Krankenhaus verlässt?
Diese Frage hat das BSG in seinem Urteil vom 17. März 2005 (Az: B 3 KR 11/04 R – Abruf-Nr. 052724) dahingehend beantwortet, dass auch dann eine stationäre Behandlung vorliegt, wenn der Patient nach Durchführung der Behandlungsmaßnahme über Nacht verbleiben sollte, aber gegen den ärztlichen Rat das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt. Die Krankenhausbehandlung verändert sich in einem solchen Fall nicht nachträglich zu einer bloßen vorstationären Behandlungsmaßnahme.
Anders gesagt kann aus einer als ambulant oder vorstationär geplanten Maßnahme – zum Beispiel im Fall einer Komplikation – eine stationäre Krankenhausbehandlung werden, umgekehrt ist dies jedoch nicht möglich. Es ist aber davon abzuraten, nunmehr verstärkt ambulante in stationäre Fälle „umzuwandeln“. Denn die Prüfung, ob eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen ist, bemisst sich nach dem Beschluss des BSG vom 25. September 2007 (Az: GS 1/06 – Abruf-Nr. 073057) nur nach medizinischen Erfordernissen.
Die Aufnahme auf eine Intensivstation ist grundsätzlich als stationäre Behandlung zu sehen
Zuletzt urteilte das BSG, dass bei Aufnahme auf eine Intensivstation regelmäßig von einer stationären Behandlung auszugehen ist (Urteil vom 28. Februar 2007, Az: B 3 KR 17/06 R – Abruf-Nr. 080992).
Im zugrunde liegenden Fall wurde eine Patientin in der orthopädischen Abteilung einer Klinik stationär behandelt. Wegen eines Herzinfarktverdachts wurde sie nach Mitternacht in ein anderes Krankenhaus verbracht und dort auf der Intensivstation aufgenommen. Der Verdacht auf Herzinfarkt bestätigte sich nicht und die Patientin wurde noch am selben Tag in die ursprünglich behandelnde Klinik zurückgebracht.
Strittig war nun, ob die intensivversorgende Klinik einen „vollstationären Fall“ abrechnen durfte. Dazu stellte das BSG fest, dass bei der Behandlung auf einer Intensivstation von einer stationären Behandlung auszugehen sei, weil die intensivmedizinische Behandlung die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb darstelle. Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung sei schon begrifflich kaum vorstellbar.
Im Übrigen lag insbesondere auch keine teilstationäre Behandlung vor, weil eine zeitliche Begrenzung der Krankenhausbehandlung nicht geplant war. Vielmehr war der geplante Aufenthalt der Patienten von unbestimmter Dauer, denn wie lange die Inanspruchnahme der Intensivstation erforderlich sein würde, war vor Abklärung der Diagnose nicht absehbar. Die beklagte Krankenkasse musste daher die Vergütung für einen vollstationären Fall zahlen.
Praxistipp
Wegen der zunehmenden Überprüfbarkeit durch die gesetzlichen Krankenkassen ist jedoch zu empfehlen, die für eine stationäre Behandlung sprechenden Gründe auf jeden Fall sorgfältig zu dokumentieren. |
Zusammenfassung
Die aufgezeigten Kriterien des Bundessozialgerichts ermöglichen eine taugliche Abgrenzung zwischen vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Leistungserbringung. Dennoch wird es immer wieder Fälle geben, die eine weitere Konkretisierung durch die Rechtsprechung notwendig machen werden.
Abzuwarten bleibt, ob der Gesetzgeber sich der eigentlich ihm obliegenden Aufgabe noch annehmen und eine gesetzliche Abgrenzung der Bereiche nachreichen wird.
