06.10.2011 · Fachbeitrag · Qualitätsmanagement

Fehler: Ungeliebt, nicht immer vermeidbar - und doch beeinflussbar!

| Fehler sind definiert als das „vermeidbare Nicht-Erreichen eines angestrebten Ziels“. Sie treten unterschiedlich oft in allen Bereichen unseres Lebens auf. Insbesondere im komplexen Umfeld der modernen Medizin lässt sich ein „Null-Fehler-Ansatz“ praktisch nicht umsetzen. Aufgabe eines Klinikleiters ist es somit, zum einen die Zahl der Fehler möglichst gering zu halten und andererseits dafür zu sorgen, dass die aufgetretenen Fehler möglichst wenig Auswirkungen haben. |

Strategien zur Fehlerreduktion

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von unerwünschten Ereignissen steigt mit der Komplexität von Abläufen kontinuierlich an. Jeder zusätzliche Prozessschritt erhöht die Wahrscheinlichkeit von Fehlern. Angenommen, jede Tätigkeit wird mit einer Chance von 99,5 Prozent korrekt ausgeführt. Dann liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Fehler bei der Einzelaktion bei 0,5 Prozent. Das heißt also : Bei jedem 200. Mal wird statistisch ein vermeidbares unerwünschtes Ergebnis auftreten. Bei einer Prozesskette mit 21 Schritten tritt mindestens ein Fehler dann aber schon mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 10 Prozent - also bei jedem 10. Mal - auf. Wenn Sie die Prozessschritte einer einfachen Diagnostik bzw. Therapie zählen, werden Sie feststellen, dass mehr als 20 Ablaufschritte keine Seltenheit sind.

1. Prozesse möglichst einfach gestalten

Da die Abläufe im Krankenhaus immer komplizierter und aufwendiger werden, steigt das statistische Risiko für Fehler ständig. Ein wichtiger Beitrag zur Vermeidung von Fehlern ist es daher, Prozesse möglichst einfach zu gestalten. Jeder entbehrliche Prozessschritt, der weggelassen wird, senkt die Fehlerwahrscheinlichkeit.