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Versicherungsumfang bei zusatzversicherten Patienten
| Während es in der Regel bei zusatzversicherten Patienten keine Probleme bei der Erstattungspflicht für die während des stationären Aufenthaltes erbrachten wahlärztlichen Leistungen gibt, verweigert manche Versicherung aber die Erstattung für die im Zusammenhang damit erbrachten ambulanten Leistungen. Was gilt es zu beachten? |
„Kleingedrucktes“ wird nicht immer beachtet
Vorweg: Oft erfolgt die Ablehnung der Erstattung zu Recht. Entscheidend für die Erstattungspflicht sind nämlich die dem Versicherungsvertag zugrunde liegenden Versicherungs- und Tarifbedingungen. Beeindruckt von der Werbung für die Zusatzversicherung mit Begriffen wie „Privatpatient beim Chefarzt“ achten manche Patienten nicht auf das „Kleingedruckte“. Aber nicht nur die Erstattungspflicht verschiedener Versicherungen, sogar die verschiedener Tarife bei derselben Versicherung können unterschiedlich sein.
So gibt es Tarife, die eine Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ (3,5-fach) vorsehen, manche erstatten aber auch die Berechnung mit höheren Faktoren, wenn eine gültige Honorarvereinbarung (so genannte „Abdingung“ nach § 2 GOÄ) getroffen wurde. Es macht zudem einen Unterschied, ob die Behandlung in einer Privatklinik erfolgt ist: Diese wird meist dann erstattet, wenn auch die gesetzliche Krankenversicherung zahlt. Die belegärztliche Behandlung als Privatpatient ist teils versichert, teils ist die Erstattungspflicht jedoch nur auf „Wahlärzte“ begrenzt.
Wann lehnen Versicherungen die Erstattung am häufigsten ab?
Am häufigsten lehnen Versicherungen die Erstattung bei solchen Leistungen ab, die zwar im Zusammenhang mit der stationären Behandlung, aber nicht während der Dauer des stationären Aufenthaltes erbracht wurden.
Es gibt Versicherungstarife, die nur die stationär erbrachten Leistungen erstatten, andere Tarife haben „je eine im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus durchgeführte privatärztliche Behandlung“ versichert und wieder andere richten sich nach der Anzahl und den Fristen des § 115a SGB V (drei Behandlungen innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Behandlung, fünf Behandlungen innerhalb von 14 Tagen nach der stationären Behandlung).
Grundsätzlich ist es Sache des Patienten zu wissen, wie er versichert ist. Unklarheiten im Nachhinein sollten aber möglichst vermieden werden: Nichterstattungen führen häufig zu Nachfragen des Patienten beim Arzt und belasten auch das Arzt-Patienten-Verhältnis. In diesen Fällen wäre der Patient ggf. besser in der zugelassenen Klinikambulanz oder beim Hausarzt und nicht in der Privatsprechstunde des Chefarztes behandelt worden.
Nicht zuletzt aber ist der Arzt auch formal gefordert: § 630c Abs. 3 BGB verlangt eine wirtschaftliche Aufklärung des Patienten vor der Behandlung, wenn Erstattungsprobleme bekannt sind oder sich dafür „nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte“ ergeben. Zusatzversicherte Patienten sollten deshalb vor der Behandlung - insbesondere der ambulanten! - auf ihren eventuell eingeschränkten Versicherungsschutz hingewiesen und gebeten werden, dies im Vorfeld zu klären.
