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Abrechnungsprobleme mit dem Dauerbrenner „Zielleistung“
| In letzter Zeit stiften einige private Krankenversicherungen wieder Verwirrung, indem sie das - falsch verstandene - Zielleistungsprinzip vorschieben, um Abrechnungen zu korrigieren. Zur Klärung der Thematik, mit der sich der „Chefärzte Brief“ mehrfach beschäftigt hat, fassen wir nachfolgend die Kernaussagen hierzu zusammen. Abonnenten können sich zusätzlich auf der Website cb.iww.de mit der Suchfunktion oder mithilfe des Online-Archivs über entsprechende Beiträge informieren und passende Urteile finden, um sie unwilligen Kostenträgern entgegenzuhalten. |
Argumentation der Kostenträger
Vor allem bei Hüft- und Knie-TEP-Operationen meinen viele Kostenträger, mit der Gebühr für die „Hauptleistung“ sei die gesamte Operation abgegolten. Sie argumentieren zum Beispiel wie folgt: „Die Synovektomie ist lediglich eine besondere Ausführung der Zielleistung bei (...) und kann gemäß § 4 Abs. 2a GOÄ nicht neben der Nr. (...) berechnet werden. Sie wäre ohne die Endoprothesen-Operation überhaupt nicht erbracht worden. Hier kann lediglich ein höherer Faktor zu Nr. (...) berechnet werden.“
GOÄ vergütet keine Komplexe, sondern Leistungen
Dieses Argument verkennt, dass in der GOÄ mit wenigen Ausnahmen - zum Beispiel bei der Intensivbehandlung - nicht medizinische Zusammenhänge mit Komplexen vergütet werden, sondern bestimmte Leistungen. Das Honorar wird also nicht einem medizinischen Geschehen zugeordnet, sondern einem „handwerklichen“ Vorgang bei den operativen Leistungen.
Die GOÄ enthält somit keine Gebühren für klinische Leistungsziele - also zum Beispiel die „Schmerzfreiheit“ oder eine „operative Behandlung bei Coxarthrose“ -, sondern konkrete Gebührentatbestände wie „Endoprothetischer Totalersatz...“ (Nr. 2151 bzw. Nr. 2153 GOÄ).
PRAXISHINWEIS | Neben der „Zielleistung“ können in eigenständigen Gebührenpositionen angeführte Leistungen berechnet bzw. Analogabrechnungen vorgenommen werden, wenn sie für die Hauptleistung weder „methodisch notwendig“ noch eine „besondere Ausführung“ dessen sind, was zu deren Durchführung erforderlich ist. Erst bei der Abgrenzung zum methodisch Notwendigen oder der besonderen Ausführung ist die medizinische Sichtweise relevant. |
Wann sind Leistungen „methodisch notwendig“?
„Methodisch notwendig“ ist das, was für die Zielleistung unumgänglich gemacht werden muss. Hierbei sind viele Ärzte nicht vor Irrtümern gefeit, denn in den Operationslehren werden OPs häufig auf Krankheitsbilder bezogen und auch so dargestellt. Entsprechende „Operationsschritte“ können aber gebührenrechtlich eigenständige Leistungen sein.
Die „besondere Ausführung“
Zum besseren Verständnis einer „Zielleistung“ muss diese auf ihren Kern reduziert werden. Eine „besondere Ausführung“ geht dann über diesen Kern hinaus, wenn sie als technische Besonderheit oder Methodik unter der Leistungslegende der Zielleistung subsumierbar ist. Fällt etwas nach dem Wortlaut der Leistungslegende nicht hierunter, so kann es auch keine besondere Ausführung der Zielleistung sein.
Abrechnung am Beispiel der TEP
Am Beispiel der TEP wird dies deutlich: Die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125 GOÄ) gehört methodisch notwendig zum Einbau einer Hüft-TEP (Nr. 2151), ist also nicht eigenständig neben Nr. 2151 GOÄ berechenbar. Eine Synovektomie ist hingegen methodisch nicht notwendig - dies ist nur eine mehr oder weniger ausgedehnte Kapseleröffnung. Eine Resektion der Synovia ist auch keine „besondere Ausführungt“ dessen, was in den Leistungslegenden erfasst ist. Diese umfassen lediglich den „Endoprothetischen Totalersatz eines Knie- (bzw. Hüft-)gelenks (Alloarthorplastik)“. „Besondere Ausführungen“ sind hingegen etwa die Zementierung des Prothesenschafts oder die Verwendung eines Navigationssystems - beides dient allein dem Einbau der TEP, welcher mit Nr. 2151 bzw. Nr. 2153 GOÄ erfasst ist.
