30.07.2012 · IWW-Abrufnummer 122296
Oberlandesgericht Koblenz: Urteil vom 20.06.2012 – 5 U 1450/11
1. Besteht eine Behandlungsalternative, über die der Patient informiert ist, darf der Arzt eine konkrete Empfehlung aussprechen. Liegt diese Empfehlung unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls im Rahmen des medizinisch Vertretbaren, ist die therapeutische Aufklärung nicht zu beanstanden.
2. Ein Arzt ist verpflichtet, sich auf seinem Fachgebiet regelmäßig weiterzubilden. In führenden Fachzeitschriften publizierte neue Erkenntnisse muss er zeitnah im Berufsalltag umsetzen, wenn sie wissenschaftlich gesichert sind.
3. Von der Einschätzung des medizinischen Sachverständigen, ein ärztliches Versäumnis sei nicht als grober Behandlungsfehler zu werten, darf das Gericht abweichen, wenn es dafür keiner medizinischen Fachkunde bedarf (hier: einschlägige Fachpublikation bleibt Monate später unbeachtet).
4. Dreitägige anästhesiebedingte postoperative Übelkeit (sogenannte PONV), die durch Gabe eines weiteren Medikamentes vermeidbar gewesen wäre, kann ein Schmerzensgeld von 1000 € rechtfertigen.
In dem Rechtsstreit
- Klägerin und Berufungsklägerin -
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte
gegen
1.
2. Prof. Dr. med.
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte
wegen Arzthaftung
hat der 5. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz
durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Kaltenbach
sowie die Richter am Oberlandesgericht Dr. Menzel und Weller
auf die mündliche Verhandlung vom 6. Juni 2012
für Recht erkannt:
Tenor:
1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Mainz vom 15. November 2011 teilweise geändert und wie folgt neu gefasst:
Die Erstbeklagte wird verurteilt, an die Klägerin ein Schmerzensgeld von 1.000 EUR zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die weiter greifende Berufung wird zurückgewiesen.
3. Die Klägerin hat die gesamten außergerichtlichen Kosten des Zweitbeklagten und 5/6 der außergerichtlichen Kosten der Erstbeklagten sowie 11/12 der Gerichtskosten zu tragen. 1/12 der Gerichtskosten und der außergerichtlichen Kosten der Klägerin fallen der Erstbeklagten zur Last. Ihre verbleibenden außergerichtlichen Kosten tragen die Klägerin und die Erstbeklagte selbst.
4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
5. Die Revision wird nicht zugelassen.
Entscheidungsgründe
I. Wegen einer am 1. März 2005 durchgeführten Operation nimmt die seinerzeit 46-jährige Klägerin das beklagte Krankenhaus und den dort als Gynäkologen tätigen Zweitbeklagten auf Zahlung eines Schmerzensgeldes von 6.000 EUR in Anspruch. Bei dem Eingriff wurde die Gebärmutter entfernt. Dass dies indiziert war, ist außer Streit.
Da die Klägerin von gelegentlichem unkontrolliertem Abgang von Urin berichtet hatte, nahm man beim selben Eingriff eine Unterpolsterung des Harnleiters mit einem TVT - Band vor. Die Intubationsnarkose, die als totale intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil durchgeführt wurde, bewirkte postoperativ heftige Übelkeit mit Erbrechen, was bis zum 3. März 2005 andauerte. Im Vorfeld des Eingriffs hatte die Klägerin darauf hingewiesen, dass sie die üblichen Narkosemittel nicht vertrage. Außerdem litt die Klägerin nach dem Eingriff langfristig unter Unterleibsschmerzen, insbesondere beim Geschlechtsverkehr. Da sich um das TVT - Band keine Schleimhaut gebildet hatte, musste am 22. Juni 2006 andernorts ein Revisionseingriff durchgeführt werden.
Die Klägerin hat den Beklagten Aufklärungsversäumnisse, insbesondere über eine Behandlungsalternative, und Fehler bei der Operation angelastet. Auch sei bei der Gabe der Anästhetika versäumt worden, ein weiteres Medikament zu verabreichen, das die zweitägige Übelkeit mit Erbrechen sicher vermieden hätte.
Die Beklagten haben erwidert, die Aufklärung der Klägerin sei weder unvollständig noch fehlerhaft gewesen. Auch die Medikation in Vorbereitung, Durchführung und Ausleitung der Anästhesie sei sachgemäß unter Beachtung der bekannten Überempfindlichkeit der Klägerin erfolgt.
Das Landgericht, auf dessen Entscheidung zur weiteren Darstellung des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes Bezug genommen wird, hat Zeugenbeweis erhoben, die Klägerin nach § 141 ZPO angehört und gynäkologische sowie anästhesiologische Sachverständigengutachten eingeholt und diese mündlich erläutern lassen.
Hiernach hat es die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Scheidenplastik mittels TVT - Band sei indiziert gewesen und nicht fehlerhaft vorgenommen worden. Richtig sei zwar, dass eine Stressharninkontinenz vom Grad 1 auch konservativ behandelt werden könne. Indes habe es hier wegen der ohnehin anstehenden Gebärmutterentfernung nahe gelegen, im selben Eingriff auch die Harninkontinenz operativ zu beseitigen, da dies der Klägerin mit ihrer bekannten Allergie gegen Narkosemittel einen eventuell erforderlichen Zweiteingriff nach Scheitern der konservativen Therapie erspart habe. Auch die Risikoaufklärung sei nicht zu beanstanden. Die schmerzende Erosion der Vaginalwand über dem TVT - Band sei mit dem Begriff "Wundheilungsstörung" im Aufklärungsbogen hinreichend umschrieben. Auch bei den weiteren Komplikationen handele es sich um Operationsfolgen, die trotz größter ärztlicher Sorgfalt nicht immer vermeidbar seien.
Die anästhesiebedingte postoperative Übelkeit (sogenannte PONV = postoperative nausea and vomiting) beruhe zwar auf einem Behandlungsfehler, weil man versäumt habe, ein drittes Medikament (Antimetikum) aus einer anderen Wirkstoffgruppe zu geben. Indes hätten die bei der Erstbeklagten (Klinikum) angestellten Narkoseärzte den hierzu 2004 in der Fachzeitschrift "Der Anästhesist" veröffentlichten Artikel am 1. März 2005 noch nicht kennen müssen, weshalb es sich nicht um einen groben Behandlungsfehler handele. Die alsbaldige Umsetzung derartiger Publikationen könne allenfalls in Krankenhäusern der Maximalversorgung erwartet werden (Universitätskliniken), wozu die Erstbeklagte nicht zähle. Demzufolge habe die Klägerin beweisen müssen, dass die Gabe des dritten Medikaments die postoperative Übelkeit mit Erbrechen vermieden hätte. Dieser Beweis sei nicht geführt.
Mit ihrer Berufung wiederholt die Klägerin den erstinstanzlichen Antrag. Wegen der Stressharninkontinenz habe eine Behandlungsalternative (Beckenbodengymnastik) bestanden, über die sie nicht aufgeklärt worden sei. Das Risiko, das sich verwirklicht habe, hätte nicht als Wundheilungsstörung verharmlost werden dürfen. Auch sei es zu Behandlungsfehlern gekommen, die als grob gewertet werden müssten. Das TVT - Band sei fehlerhaft platziert, zu straff gespannt und nicht hinreichend mit Gewebe überdeckt worden; man habe es tasten können. Die Gabe eines dritten Medikaments sei sehr wohl grob fehlerhaft versäumt worden. Dass an die ständige Weiterbildung und Wissensaktualisierung von Anästhesisten geringere Anforderungen zu stellen seien als bei Rechtsanwälten, erschließe sich nicht.
Die Beklagten verteidigen die Entscheidung des Landgerichts. Es habe weder Aufklärungsversäumnisse noch Behandlungsfehler gegeben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des zweitinstanzlichen Vorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Die Akten des Ermittlungsverfahrens 3056 Js 33603/05 Staatsanwaltschaft Mainz einschließlich des dortigen Sonderbandes "Krankenakten" waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Auch darauf nimmt der Senat Bezug.
II. Die zulässige Berufung hat einen geringen Teilerfolg; weit überwiegend ist sie unbegründet.
1. Das angefochtene Urteil hat Bestand, soweit die Klägerin beiden Beklagten Aufklärungsversäumnisse vor dem Eingriff vom 1. März 2005 und Behandlungsfehler bei Durchführung der Operation anlastet.
a. Die Berufung trägt vor, die Harninkontinenz geringen Grades habe durch eine konservative Behandlung, nämlich Beckenbodengymnastik, adäquat mit guter Erfolgsaussicht behandelt werden können. Darüber sei die Klägerin nicht aufgeklärt worden.
Daran ist im rechtlichen Ausgangspunkt richtig, dass der Patient aufgeklärt werden muss, wenn es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden gibt, die unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen haben. Dies gilt auch dann, wenn eine Operation durch eine konservative Behandlung vermieden werden kann oder erst nach deren erfolgloser Vorschaltung indiziert ist. Auch in einem solchen Fall besteht nämlich eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, so dass dieser zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts durch die gebotene vollständige ärztliche Belehrung in die Lage versetzt werden muss, eigenständig zu entscheiden, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und in welchem Zeitpunkt er sich auf welches Risiko einlassen will (ständige Senatsrechtsprechung).
Der Klägerin war jedoch bekannt, dass die Möglichkeit bestand, die Harninkontinenz konservativ zu behandeln. Den im nachgereichten Schriftsatz vom 15. Juni 2012 wiederholten Klagevortrag, wonach eine derartige Aufklärung unterblieben sei, hat die Klägerin selbst bei ihrer maßgeblichen Anhörung nach § 141 ZPO abgeschwächt, indem sie erklärte, über alternative Behandlungsmethoden sei ihrer "Erinnerung nach nicht gesprochen worden". Das lässt die Möglichkeit einer Erinnerungslücke offen und entzieht damit der als Gewissheit dargestellten Behauptung die Grundlage, jedwede Aufklärung über Behandlungsalternativen sei unterblieben. Das besagt allerdings noch nicht, dass der dem Arzt obliegende Beweis sachgemäßer Aufklärung geführt ist. Eine derartige Aufklärung erschließt sich jedoch aus dem vierseitigen Informationsblatt, das der Klägerin vor dem Aufklärungsgespräch am 28. Februar 2005 ausgehändigt worden war. Dort heißt es wörtlich:
"Da Ihre Beschwerden weder durch Beckenbodentraining noch durch andere Hilfen dauerhaft gebessert werden können, empfehlen wir eine Operation".
Das verdeutlichte hinreichend, dass ein Beckenbodentraining als Behandlungsalternative in Betracht kam, allerdings nach ärztlicher Einschätzung keinen dauerhaften Erfolg versprach. Das steht dem Berufungsvorbringen entgegen, die konservative Behandlungsmöglichkeit sei der Klägerin völlig unbekannt gewesen. Angesichts des Kenntnisstandes, der durch das Informationsblatt vermittelt worden war, laufen die Berufungsrügen auf die Forderung hinaus, der Zweitbeklagte (Gynäkologe) habe im konkreten Fall die dargestellte Therapieempfehlung unterlassen müssen.
Das ist indes nicht richtig. Besteht eine Behandlungsalternative, über die der Patient informiert ist, darf der Arzt eine konkrete Empfehlung aussprechen. Liegt diese Empfehlung unter Berücksichtigung aller entscheidungserheblichen medizinischen Anknüpfungstatsachen im Rahmen des Vertretbaren, ist die therapeutische Aufklärung nicht zu beanstanden (vgl. Senatsurteil vom 12. 02. 2009 - 5 U 927/06 - in VersR 2009, 1077 [OLG Koblenz 12.02.2009 - 5 U 927/06] - 1079). Die von Frau Dr. S., die am 28. Februar 2005 das Aufklärungsgespräch mit der Klägerin führte, und dem Zweitbeklagten gegebene Empfehlung (Scheidenplastik mit Einbringen eines TVT - Bandes) lag nach den mündlichen Erläuterungen des gynäkologischen Sachverständigen nahe. Auf diese plausibel erscheinenden medizinischen Erwägungen wird verwiesen. Das Landgericht hat daher in nicht zu beanstandender Weise die Überzeugung gewonnen, dass die Klägerin über die Möglichkeit einer konservativen Therapie informiert war. Die Worte "empfehlen wir eine Operation" machten hinreichend deutlich, dass der Eingriff keineswegs alternativlos oder gar unausweichlich war. Dass bisher noch nicht versucht worden war, die Harninkontinenz durch Beckenbodengymnastik zu beheben, wusste niemand besser als die Klägerin selbst. Daher erscheint das von der Berufung im Schriftsatz vom 15. Juni 2012 wiederholt behauptete Informationsdefizit wenig plausibel.
b. Auch die Risikoaufklärung entsprach den Anforderungen. Dabei kommt es auf den Streit der Parteien, ob das konkret eingetretene Risiko mit dem Wort "Wundheilungsstörungen" sachgemäß umschrieben ist, nicht entscheidend an. Denn auf Seite 3 des Informationsblattes, das der Klägerin ausgehändigt wurde, sind eine Vielzahl von Komplikationen angesprochen; unter anderem ist auch - in Fettdruck hervorgehoben - von der Möglichkeit einer korrekturbedürftigen schrumpfenden Vernarbung der Scheide die Rede. Insgesamt vermitteln die auf zwei eng bedruckten DIN - A 4 Seiten zusammengefassten Informationen einer Patientin eine hinreichende Vorstellung davon, dass jene postoperativen Beschwerden und Beeinträchtigungen eintreten können, die bei der Klägerin bedauerlicherweise zu verzeichnen waren.
c. Der Berufung kann auch nicht darin gefolgt werden, das TVT Band sei fehlerhaft positioniert und zu straff gespannt worden. Einen Widerspruch zwischen dem OP - Bericht des nachbehandelnden Arztes Dr. B. und seiner Zeugenaussage sieht der Senat nicht. Die "Mobilisierung" eines TVT - Bandes kann auch aus einem anderen Grund als dem von der Berufung gemutmaßten erforderlich werden, etwa durch nicht steuerbare postoperative Verwachsungen mit dem umliegenden Gewebe. Von einem Behandlungsfehler kann insoweit keine Rede sein. Auf die Zeugenaussage Dr. B. und die Feststellungen und Schlussfolgerungen des gynäkologischen Sachverständigen wird verwiesen. Dass bei der Klägerin ein Revisionseingriff erforderlich wurde, ist bedauerlich, erlaubt aber nicht den Schluss, dem Zweitbeklagten sei ein vermeidbarer Fehler unterlaufen. Ärztliches Handeln ist angesichts der vielfältigen und unterschiedlichen Reaktionen des menschlichen Körpers auf operative Interventionen nie mit einer Erfolgsgarantie versehen.
2. Der Klägerin steht allerdings gegen das erstbeklagte Krankenhaus ein Schmerzensgeldanspruch wegen schuldhafter Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages, aber auch aus unerlaubter Handlung zu (§§ 611, 276, 278, 831, 253 BGB), weil die Anästhesie nicht mit der erforderlichen Sorgfalt (§ 276 Abs. 2 BGB) durchgeführt wurde.
Der Zweitbeklagte (Gynäkologe) haftet insoweit nicht, weil er für die Narkose nicht verantwortlich war.
Bei der Klägerin bestand eine den Anästhesisten bekannte extreme Überempfindlichkeit gegen die üblichen Narkosemittel. Dazu hat das anästhesiologische Sachverständigengutachten mitgeteilt, dass diesem Problem durch Gabe eines dritten die Übelkeit mindernden, wenn nicht gar völlig unterdrückenden Medikamentes hätte begegnet werden müssen.
Das Versäumnis der bei der Erstbeklagten beschäftigten Anästhesisten wollte der Sachverständige nur deshalb nicht als grob einstufen, weil der entsprechende Hinweis in der führenden anästhesiologischen Fachzeitschrift erst im Jahr 2004 veröffentlicht wurde. Dazu hat der Sachverständige gemeint, lediglich von einem Krankenhaus der Maximalversorgung müsse verlangt werden, Derartiges alsbald im Klinikalltag umzusetzen. Bei der Erstbeklagten könne das Anfang März 2005 unterlaufene Versäumnis lediglich als einfacher Behandlungsfehler gewertet werden.
Diese Einschätzung, der das Landgericht gefolgt ist, teilt der Senat nicht. Er ist - auch ohne erneute Anhörung des Sachverständigen - zu einer anderen Einschätzung befugt, weil es sich nicht um eine fachmedizinische, sondern um eine juristische Wertungsfrage handelt.
Dass ein Arzt verpflichtet ist, sich auf seinem Fachgebiet regelmäßig weiterzubilden und dabei auch über Neuerungen zu informieren und diese erforderlichenfalls zeitnah zum Wohl seiner Patienten umzusetzen, steht außer Frage.
Ob und in welchem Umfang ihm dabei entsprechend den Vorstellungen des Sachverständigen eine "Karenzzeit" eingeräumt werden muss, wenn er nicht an einem Krankenhaus der Maximalversorgung tätig ist, bedarf beim vorliegenden Fall keiner Entscheidung. Denn die Zeitspanne zwischen der Fachpublikation im Jahr 2004, die das konkrete Problem der Klägerin betrifft, und deren Operation am 1. März 2005 war derart lang, dass den bei der Erstbeklagten tätigen Anästhesisten bekannt sein musste, dass die Gabe eines dritten Medikamentes erforderlich war.
Da das Versäumnis daher als grob gewertet werden muss, oblag es der Erstbeklagten, den Nachweis zu führen, dass der Kausalverlauf bei pflichtgemäßem Handeln identisch gewesen wäre. Dieser Beweis ist nicht geführt.
Die dreitägige starke Übelkeit mit häufigem Erbrechen erfordert nach Auffassung des Senats ein Schmerzensgeld von 1.000 €.
3. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 92, 100, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 6.000 €.
