20.05.2016 · IWW-Abrufnummer 185998
Oberlandesgericht Naumburg: Urteil vom 24.09.2015 – 1 U 132/14
1. Macht der Patient mehrere selbständige prozessuale Schmerzensgeldansprüche geltend, mit denen er in erster Instanz abgewiesen wird, ist im Falle der Aufrechterhaltung dieses Begehrens im Berufungsrechtszug eine Begründung für jeden dieser Ansprüche nötig.
2. Äußert der Sachverständige in seinem Gutachten Kritik an der ärztlichen Dokumentation und bezeichnet diese auch mit Blick auf die Weiterbehandlung des Patienten als lückenhaft, muss das Gericht dies zur Kenntnis nehmen und sich mit den Konsequenzen dieser Lücken im Einzelfall befassen.
3. Behauptet die Behandlungsseite entgegen der Vermutung des Sachverständigen einen Routineeingriff, der keine weitergehende Dokumentation erfordert habe, trägt sie dafür die Darlegungs- und Beweislast.
4. Ist bei der operativen Versorgung einer Dünndarmserosaläsion darauf zu achten, dass es zu keiner lumeneinengenden Nahtführung kommt und sich der Dünndarm auch nach dem Ende des Eingriffs als ausreichend durchgängig erweist, führt die ein solches Vorgehen pflichtwidrig aussparende Dokumentation im Prozess zu der Annahme, dass beides unterblieb. Der Behandlungsseite steht allerdings der Nachweis einer fehlerfreien Behandlung offen.
5. Die bei der Versorgung einer Darmserosaverletzung normalerweise nicht dem medizinischen Standard entsprechende Längsnaht muss kein Behandlungsfehler sein. Sachgerechtes ärztliches Vorgehen kann eine Abweichung vom Standard gebieten, wenn die konkrete Behandlungssituation auf Grund ihrer Besonderheiten eine modifizierte Strategie verlangt. Die dies rechtfertigenden Umstände hat die Behandlungsseite darzulegen und zu beweisen. Der Beweis ist geführt, wenn der Sachverständige feststellt, die Ärzte hätten sich überraschend einer komplizierten nicht nach Standard beherrschbaren Situation gegenüber gesehen, in der sie sich zwischen zwei Übeln hätten entscheiden müssen, von denen das kleinere gewählt worden sei.
6. Eine pflichtwidrig lückenhafte Dokumentation kann ein Behandlungsfehler sein, wenn die fehlenden Angaben in der Weiterbehandlung des Patienten zu vermeidbaren medizinischen Defiziten und dadurch zu einem Schaden führen.
Oberlandesgericht Naumburg
Urt. v. 24.09.2015
Az.: 1 U 132/14
In dem Rechtsstreit
...
hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Naumburg auf die mündliche Verhandlung vom 3. September 2015 unter Mitwirkung des Vorsitzenden Richters am Oberlandesgericht Dr. Holthaus, des Richters am Oberlandesgericht Krause sowie des Richters am Oberlandesgericht Dr. Fichtner
für Recht erkannt:
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 5. November 2014 verkündete Urteil des Landgerichts Halle wird teilweise, soweit die Klägerin aus dem Belassen des rechten Eileiters in der Operation der Beklagten vom 7. August 2009 Schadensersatz beansprucht, als unzulässig verworfen. Das weitergehende Rechtsmittel wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsrechtszuges werden der Klägerin auferlegt.
Dieses, wie auch das angefochtene Urteil des Landgerichts, sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des nach den Urteilen vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Gründe
I.
Die Klägerin befand sich im Jahre 2009 in gynäkologischer Behandlung wegen Beschwerden im Unterbauch. Als schließlich eine Zyste (lt. Operationsbericht vom 11.8.2009 ausgedehnter Ovarialtumor) festgestellt wurde, suchte sie das Krankenhaus der Beklagten zum Zwecke der operativen Entfernung auf. Der Eingriff fand am 7.8.2009 durch den Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde statt. Der Verlauf ist im Operationsbericht vom 11.8.2009 beschrieben. Es wurde zunächst der Versuch einer laparoskopischen Exstirpation unternommen. Hierbei zeigten sich als Folge einer hochgradigen Entzündung erhebliche Adhäsionen im gesamten Bauchraum, die den Verdacht auf eine Chlamydieninfektion aufkommen ließen. Da hierdurch die Übersicht fehlte, ging man zur Laparotomie über. Bei der sich anschließenden Adhäsiolyse wurde die Dünndarmserosa an zwei Stellen verletzt. Es gab einen 5 mm großen Defekt, den der Operateur mit Einzelknopfnähten versorgte. Zur Behebung einer zweiten Verletzung (5 bis 7 cm lang und ca. 5 mm breit) wurde ein Viszeralchirurg hinzugezogen (Zeuge Dr. R.). Dieser vernähte die Serosläsion mit Einzelknopfnähten.
Zur gynäkologischen Situation hält der Operationsbericht vom 11.8.2009 (Anlage K1 - I/14/15) u.a. fest:
"...Da eine sichere Separation von Dünndarmschlingen gegenüber dem Ovarialbefund mißlingt, wird zunächst die rechte Adnexe mit der dazugehörigen aufgetriebenen rechten Tube aus dem Douglas luxiert unter Spaltung der schleirigen Adhäsionen. Dies gelingt, die Tube ist verschlossen, wird mit Overhouldtklemme im ampullären Bereich eröffnet und ein Chlamydienabstrich entnommen. Eine Erhaltung der rechten Tube erscheint hinsichtlich der Fertilität als nicht gerechtfertigt, wird jedoch aufgrund der nicht inbegriffenen Aufklärung zur Tubenresektion rechtsseitig unterlassen...".
Postoperativ verschlechterte sich der Zustand der Klägerin. Sie zeigte Symptome eines Darmverschlusses (Erbrechen, geblähter Bauch, Übelkeit). Es gab jedoch auch Phasen leichter Besserung. Die Ärzte der Beklagten vermuteten schließlich einen Subileus und ordneten für den 12.8.2009 die radiologische Untersuchung der Klägerin an. Im Bericht der Radiologie vom 13.8.2009 wird eine Darmverwachsung diagnostiziert (Anlage K5 - I/22). Abschließend heißt es dort: "...Ileus im tiefen Dünndarm". Es fanden weitere Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel statt, so am 13.8.2009 (Anlage K6 - I/23), am 14.8.2009 (Anlage K7 - I/24) und am 17.8.2009 (Anlage K8 - I/25). Die Gynäkologen veranlassten ein internistisches und chirurgisches Konsil. Man entschied sich, zunächst einen konservativen Heilversuch durch Medikamentengabe zu unternehmen. Im Röntgenbericht vom 20.8.2009 wird der klinische Zustand er Klägerin wie folgt beschrieben: "Subileus seit 12.08., weiterhin galliges Erbrechen, Stuhl wenig...". Als Befund wird festgehalten: "...Massiv aufgeblähter Dünndarm mit stehenden Dünndarmschlingen und Spiegelbildung. Das Colon zeigt heute eher regelrechte Weite, KM- und Luftfüllung bis zur linken Fexur. Schmale KM-Straße auch im Colon descendens. Nur noch wenig Kontrastmittel im Dünndarm. Weiterhin Subileuszustand...".
Im Verlaufsbericht der Klinik vom 14.9.2009 wird insoweit zusammengefasst:
"...Am 10. postoperativen Tag verschlechterte sich die Symptomatik der Patientin zusehends mit jetzt aufgetretenem Miserere und röntgenologischen Zeichen des Ileus. Ein nochmaliger konservativer Versuch mit einer Neoesserin-Stoßtherapie blieb erfolglos, so dass die Indikation zur Re-Laparotomie gestellt wurde. Diese führten wir am 18.08.2009 nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung der Patientin durch. Dabei fand sich im terminalen Ileum eine deutliche Einengung des Lumens. Es erfolgte an dieser Stelle die Strikturoplastik. Das Abdomen wurde ausgiebigst gespült und drainiert...".
Im Operationsbericht vom 18.8.2009 (Anlage K9 - I/26/27) ist festgehalten: "...Während der Operation war ein Serosadefekt im terminalen Ileum von ca. 7 cm Länge chirurgisch gedeckt worden. Im postoperativen Verlauf bot die Patientin das Bild eines chronischen Ileus. Nachdem alle konservativen Therapieversuche fehlgeschlagen sind, wird heute früh durch Herrn Chefarzt Dr. A. die Indikation zur Revision gestellt...".
Während der Operation stellte sich heraus, dass im Bereich "der besagten Serosanaht vor 7 Tagen eine Striktur vorliegt, wobei der aborale Teil als Hungerdarm imponiert". Im Anschluss an die Plastik hält der Operationsbericht noch fest: "Der Darm ist jetzt sehr gut durchgängig. Es wird nochmals von aboral Dünndarminhalt von oral nach aboral ausgemolken. Der Dünndarminhalt passiert die Strikturplastik sehr gut".
Die Klägerin konnte sich nur sehr langsam erholen. Sie hatte Durchfall und es wurde eine Infektion festgestellt. Am 21.8.2009 veranlassten die Ärzte eine Computertomografie (Befundbericht vom 24.8.2009 - Anlage K10 - I/28). Dort stellten sich entzündliche Darmverdickungen heraus. Unter der Gabe von Antibiotika kam es schließlich zur Besserung des Zustandes der Klägerin, sodass sie am 1.9.2009 aus dem Krankenhaus entlassen wurde.
Die Klägerin hat den Ärzten der Beklagten vorgeworfen:
i. Die Lösung der Adhäsionen sei fehlerhaft erfolgt. Ein 7 cm langer Serosadefekt könne bei Einhaltung des medizinischen Standards nicht eintreten.
ii. Bei der Operation sei der Serosadefekt des Dünndarms vom Chirurgen nicht ordnungsgemäß versorgt worden. Das Vernähen sei standardwidrig zu eng erfolgt, was zum ansonsten vermeidbaren mechanischen Ileus geführt habe. Der Darmverschluss sei an der Stelle der Dünndarmnaht eingetreten, was zwischen den Parteien unstreitig ist. Dementsprechend könne im Anschluss an die Übernähung nicht einmal die an sich notwendige Prüfung des chirurgischen Ergebnisses in Form der Durchgängigkeitskontrolle stattgefunden haben. Da die Dokumentation zu den Einzelheiten der Versorgung der Verletzung keine Angaben enthalte, kämen der Klägerin nach ihrer Auffassung Beweiserleichterungen zugute.
iii. Die Ärzte hätten viel zu spät auf den bereits am 12.8.2009 diagnostizierten Ileus reagiert. Das Krankheitsbild sei trotz der massiven Beschwerden der Klägerin bis hin zum Koterbrechen verkannt worden. Es sei ein grober Behandlungsfehler, im Zeitraum von 11 Tagen nicht auf die typischen Symptome eines Darmverschlusses reagiert und die ursächliche Engstelle operativ beseitigt zu haben. Bevor man sich zu einer konservativen Behandlung entschließe, müsse man die Ursachen des Verschlusses durch weitergehende Diagnostik klären.
iv. Der ebenfalls funktionsuntüchtige rechte Eileiter habe entfernt werden müssen. Die Ärzte hätten sich zu Unrecht durch die fehlende Aufklärung gehindert gesehen, das medizinisch Notwendige zu tun.
Die Klägerin hat gemeint, sie könne auf Grund der Folgen des Dünndarmileus ein Schmerzensgeld von 30.000,00 EUR beanspruchen. Der verbliebene Eileiter rechtfertige ein weiteres Schmerzensgeld von 8.000,00 EUR. Außerdem seien ihr materielle Schäden entstanden. Durch die langandauernde Erkrankung habe sie ein Jahr in der Ausbildung verloren und sei so erst ein Jahr später in der Lage gewesen, einen dem Berufsabschluss entsprechenden Verdienst zu erlangen. Darüber hinaus seien krankheitsbedingte Mehraufwendungen von monatlich 300,00 EUR entstanden. Die fehlerhafte Behandlung des Ileus könne Spätfolgen nach sich ziehen, was den Feststellungsantrag rechtfertige. Hinzu kämen vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten von 3.097,45 EUR.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin
- 38.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.4.2010,
- 37.500,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.4.2010 und
- 3.097,45 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit
zu zahlen und
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr aufgrund der fehlerhaften Behandlung im August 2009 entstanden sind und künftig noch entstehen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder noch übergehen werden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat behauptet, der massive Adhäsionsbauch der Klägerin habe eine ausgedehnte Adhäsiolyse erfordert, bei der es vor allem beim Vorliegen einer chronischen Chlamydieninfektion trotz äußerster Sorgfalt zur Serosaverletzung kommen könne. Diese Verletzung sei nach Standard versorgt worden. Dabei habe der Arzt auf die Erhaltung der Darmkontinuität geachtet. Der lichten Weite des Darms sei Beachtung geschenkt und diese als weiterhin gewährleistet eingeschätzt worden. Die Versorgung mit Einzelknopfnähten sei kein Fehler, vorausgesetzt der Darmquerschnitt werde dadurch nicht übermäßig eingeengt.
Auch die weitere Behandlung der Klägerin sei standardgerecht erfolgt. Die Beschwerden, wie Darmträgheit, Übelkeit und Erbrechen, hätten sich zunächst ohne weiteres aus der postoperativen Situation erklären lassen. Erst das Röntgenbild vom 12.8.2009 habe das Bild eines Dünndarmileus gezeigt. Die Spätaufnahme vom 14.8.2009 bestätige den paralytischen Ileus. Angesichts der zu stellenden Verdachtsdiagnose "Subileus", des fehlenden Hinweises in der Bildgebung auf einen mechanischen Ileus und des gegen einen vollständigen Verschluss sprechenden klinischen Bildes der Klägerin habe der mit der Viszeralchirurgie abgestimmte konservative Therapieansatz keinen Fehler bedeutet.
Während der ersten Operation habe lediglich die Vermutung einer fehlenden Funktion der rechten Tube bestanden. Keinesfalls sei dies schon bestätigt gewesen. Die dahingehende Prüfung müsse bei einer derart schwerwiegenden Entzündungssituation Folgeuntersuchungen vorbehalten bleiben.
Zwischen der Behandlung der Klägerin und den von ihr geltend gemachten Folgen bestünde kein Kausalzusammenhang. Es seien schicksalhafte Komplikationen eingetreten, die auf der Erkrankung beruhen würden.
Das Landgericht hat zu der Behauptung der Klägerin,
während der Operation vom 7.8.2009 sei fehlerhaft ein 5 cm langer Serosadefekt im Dünndarmbereich aufgetreten, den man zu eng geschlossen und dadurch einen mechanischen Ileus verursacht habe, welcher wiederum nicht rechtzeitig behandelt worden sei, ein viszeralchirurgisches Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. habil. K. R. eingeholt, das der Sachverständige am 24.2.2014 erstattet und in der mündlichen Verhandlung vom 3.9.2014 erläutert (I/187-193) hat. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten und die Sitzungsniederschrift vom 3.9.2014 verwiesen.
Das Landgericht hat die Klage mit Urteil vom 5.11.2014 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Schadensersatzanspruch, weil den Ärzten bei der ersten Operation und ihrer Nachsorge kein Behandlungsfehler unterlaufen sei. Die Erkrankung der Klägerin habe vielmehr einen schicksalhaften Verlauf genommen. Eine oberflächliche Serosaläsion sei trotz größtmöglicher Sorgfalt nicht immer zu vermeiden. Eine zu enge Versorgung der Verletzung habe der Sachverständige nicht bestätigt gefunden. Eine falsche Naht sei nicht ersichtlich. Möglich sei ein technischer Fehler beim Setzen der Naht, aber auch eine fortschreitende Infektion im Bereich des Darmes mit nachfolgender entzündlicher Stenose. Die Ausführung der Naht habe nicht dokumentiert werden müssen, wenn wie üblich vorgegangen worden sei. Selbst wenn man einen Dokumentationsmangel annehmen wollte, so ergäbe sich allein hieraus keine Haftung. Auf die eintretenden Komplikationen sei zeitgerecht mit der zweiten Operation reagiert worden. Ein sog. Stuhlerbrechen habe nicht vorgelegen. Der Sachverständige habe auch keinen Hinweis auf einen technischen Ileus finden können. Deshalb habe kein Grund bestanden, früher zu operieren. Aufgrund des Stuhlgangs der Klägerin und des Nachweises von Kontrastmittel bis in den Dickdarm hätten die Ärzte vom Bestehen eines Durchgangs ausgehen dürfen. Das postoperative Erbrechen und die Übelkeit seien korrekt als postoperative Atonie und Mobilitätsstörung des Darmes interpretiert worden. Das rechtfertigte den konservativen Therapieansatz. Der Verbleib der rechten Tube sei Folge der fehlenden Einwilligung der Klägerin in die Entfernung. Ob das Organ dauerhaft nicht funktioniere, habe die Beklagte zulässig mit Nichtwissen bestritten. Da hierzu keine Feststellungen zu treffen seien, bedürfe es keiner weitergehenden Beweiserhebung.
Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Die Berufungsbegründung vom 28.1.2015 beschränkt sich auf den Vorwurf der fehlerhaften (zu engen) Versorgung der Dünndarmserosaverletzung, in deren Folge es zum Ileus gekommen sei, welchen man trotz eindeutiger Symptome über 11 Tage verkannt und erst danach (zu spät) operativ behandelt habe.
Zu Unrecht gehe das Landgericht von einer fehlerfreien Operation vom 7.8.2009 aus. Der Operationsbericht weise Mängel bzw. Lücken auf, die dazu führen würden, dass sich gerade nicht beurteilen lasse, ob ein Behandlungsfehler passiert sei. Der Sachverständige habe zumindest den Verdacht einer fehlerhaften Ausführung der Dünndarmnaht geäußert. Das müsse zu Beweiserleichterungen für die Klägerin führen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen habe nach Abschluss der Operation das Darmlumen geprüft werden müssen. In dieser Beziehung habe das Landgericht den Sachverhalt unaufgeklärt gelassen, denn dem Beweisantritt der Klägerin sei nicht nachgegangen worden.
Ebenso unrichtig sei die Feststellung des Landgerichts, der Darmverschluss könne auch durch eine chlamydienbedingte Infektion des Dünndarms verursacht worden sein. Bereits nach den Ausführungen des Sachverständigen fehle dem die wissenschaftliche Grundlage.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen hätten tatsächlich ein Stuhlerbrechen und ein mechanischer Ileus vorgelegen. Dann habe sofort operiert werden müssen.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des am 5.11.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Halle entsprechend den zuletzt gestellten Anträgen der Klägerin erster Instanz zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Sachvortrages. Es gäbe keinen Dokumentationsmangel. Da die Operation keine Besonderheiten aufgewiesen habe, sei auch nichts weiter zu dokumentieren gewesen. Gerade übliche Verrichtungen wie das Setzen der Serosanaht seien nicht zu dokumentieren. Soweit die Klägerin Lücken in der Sachverhaltsfeststellung rüge, habe sie selbst Gelegenheit gehabt, an den Sachverständigen Fragen zu stellen.
Der Sachverständige habe ausdrücklich festgestellt, dass sowohl ein technischer Fehler beim Setzen der Naht als auch eine fortschreitende Infektion im Bereich des Darms mit nachfolgender entzündlicher Stenose als Ursache in Betracht kämen. Bei der Infektion gehe es nicht um die Chlamydien, sondern die Peritonitis.
Das ausschließlich grüne Erbrechen der Klägerin sei nach den Feststellungen des Sachverständigen typisch für eine Oberbauchatonie. Es handele sich um kein Stuhlerbrechen. Es habe kein mechanischer Ileus bestanden, sodass nicht früher zu operieren gewesen sei. Der Versuch der konservativen Therapie entspräche dem medizinischen Standard.
Nachdem der Senat die Klägerin mit Beschluss vom 15.6.2015 (dort Ziff. 1.) auf Defizite in der Rechtfertigung ihres Rechtsmittels hingewiesen hat, ging am 26.8.2015 ein weiterer Schriftsatz der Klägerseite ein, der sich zum Belassen des rechten Eileiters mit dem Urteil des Landgerichts auseinander setzt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie die Sitzungsniederschriften beider Instanzen verwiesen.
Der Senat hat die Zeugen Dr. L. und Dr. R. vernommen und sich vom Sachverständigen Prof. Dr. R. das Gutachten mündlich erläutern und ergänzen lassen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 3.9.2015 Bezug genommen.
II.
1. Die Berufung der Klägerin ist teilweise unzulässig und deshalb gemäß § 522 I 2 ZPO im betroffenen Umfang zu verwerfen. Das Rechtsmittel entbehrt in seiner vom Berufungsantrag umrissenen Reichweite (vgl. §§ 520 III 2 Nr. 1; 528 ZPO) einer § 520 III 2 ZPO entsprechenden und damit das Urteil in Gänze in Frage stellenden Begründung, was der Senat von Amts wegen zu prüfen und zu berücksichtigen hat (§ 522 I 1 ZPO).
Die Klägerin hat in erster Instanz zunächst u.a. ein Schmerzensgeld von 30.000,00 EUR verlangt und dies ausschließlich mit der Dünndarmserosaverletzung und deren fehlerhafter operativer Versorgung sowie einer unzureichenden Behandlung des postoperativen Dünndarmileus begründet. Das gynäkologische Vorgehen der Ärzte spielte keine Rolle. Dies änderte sich mit dem Schriftsatz vom 28.12.2012 (I/128 ff.), in dem die Klägerin es als behandlungsfehlerhaft und zu einem weiteren immateriellen Schaden führend bezeichnete, den rechten, nicht mehr funktionsfähigen Eileiter nicht entfernt zu haben. Hierauf gestützt verlangte die Klägerin ein weiteres angemessenes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 8.000,00 EUR.
Da das Landgericht die Klage in vollem Umfange abgewiesen hat und die Klägerin ihr Begehren erster Instanz uneingeschränkt weiter verfolgt, muss die Berufungsbegründung auch in Bezug auf den weiteren Schmerzensgeldanspruch von mindestens 8.000,00 EUR die Umstände bezeichnen, aus denen sich ein Rechtsfehler das Landgerichts und dessen Entscheidungserheblichkeit ergeben (§ 520 III 2 Nr. 2 ZPO), konkrete Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der erstinstanzlichen Tatsachenfeststellung und die hieraus folgende Notwendigkeit erneuter Feststellungen des Berufungsgerichts darlegen (§ 520 III 2 Nr. 3 ZPO) oder sich auf neue Angriffs- und Verteidigungsmittel stützen (§ 520 III 2 Nr. 4 ZPO). Davon ist in der am letzten Tag der verlängerten Berufungsbegründungsfrist eingegangenen Begründung der Klägerin nichts zu lesen. Die allgemeine Bezugnahme auf das erstinstanzliche Vorbringen ersetzt eine Auseinandersetzung mit der angefochtenen Entscheidung nicht.
Genauso wenig konnte die Klägerin auf den Hinweis des Senats vom 15.6.2015 die notwendige Begründung nachschieben. Der Schriftsatz vom 26.8.2015 wahrte die Berufungsbegründungsfrist des § 520 II 1, 2 ZPO nicht. Umstände, die eine Wiedereinsetzung rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich. Das zur Ergänzung der Berufungsbegründung bestimmte Vorbringen ging schon nicht innerhalb der sich aus §§ 233; 234 I 2, II; 236 ZPO folgenden Monatsfrist ein. Der Beschluss vom 15.6.2015 wurde der Klägervertreterin am 19.6.2015 zugestellt (II/75), während der Schriftsatz vom 26.8.2015 erst an diesem Tag beim Oberlandesgericht einging.
Das Fehlen einer ausreichenden Berufungsbegründung lässt sich schließlich nicht mit Hilfe eines Vergleichs mit der im Senatsbeschluss vom 15.6.2015 zitierten Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 27.1.2015 (NJW-RR 2015, 511) entkräften. Insoweit verkennt die Klägerin zweierlei:
i. Der Senat hat die Entscheidung des BGH nur für das Nichtausreichen einer Bezugnahme auf erstinstanzliches Vorbringen zitiert, was nicht ernsthaft zweifelhaft sein kann.
ii. Es geht hier in der Tat nicht um mehrere, voneinander unabhängige, selbständig tragende Erwägungen des Landgerichts. Mit dem gynäkologischen Behandlungsfehler hat die Klägerin vielmehr einen weiteren prozessualen Anspruch (vgl. §§ 253 II Nr. 2; 260 ZPO) geltend gemacht, mit dem sie abgewiesen wurde. Wenn dieser Anspruch mit der Berufung weiter verfolgt wird, bedarf es hierfür einer Begründung. Das Urteil muss in seiner Gesamtheit in Frage gestellt werden, sodass bei mehreren prozessualen Ansprüchen eine Begründung für jeden Anspruch nötig ist (BGH NJW 1957, 424, 425 [BGH 29.11.1956 - III ZR 4/56]; 1991, 1683, 1684 -zur Revision-; 1998, 1399, 1399). Ein Fall, in dem auf Grund sich deckender Voraussetzungen mit der Begründung zum einen Anspruch auch die Erwägungen des erstinstanzlichen Gerichts zum weiteren Anspruch angegriffen sind (vgl. hierzu BGH NJW 1998, 1399, 1400 [BGH 22.01.1998 - I ZR 177/95]), liegt hier nicht vor.
2. Das Landgericht hat im Urteil vom 5.11.2014 festgestellt, die Adhäsiolyse vom 7.8.2009 sei auch in Anbetracht der aufgetretenen Seorsaverletzung behandlungsfehlerfrei durchgeführt worden. Hierauf kommt die Berufung nicht mehr zurück, womit dieser Behandlungsfehler nicht mehr Gegenstand des Berufungsverfahrens ist.
3. In ihrem zulässigen Umfang führt die Berufung, soweit es um Ansprüche aus der Operation vom 7.8.2009 geht, zu erneuten Feststellungen des Senats (§ 529 I Nr. 1 ZPO). Diese Feststellungen rechtfertigen allerdings keine andere Entscheidung. Auch im Übrigen beruht das Urteil des Landgerichts auf keiner Rechtsverletzung im Sinne von § 513 I ZPO. Nach Überzeugung des Senats kann die Klägerin von der Beklagten aus der Operation vom 7.8.2009 und dem Behandlungsgeschehen bis zum Eingriff vom 18.8.2009 keinen Schadensersatzanspruch (vgl. insoweit §§ 280 I; 278 1; 823 I; 831 I 1; 249 I, II 1; 253 II BGB) herleiten.
3.1. Operation vom 7.8.2009 (Versorgung der Dünndarmserosaläsion):
a) Das angefochtene Urteil offenbart konkrete Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen des Landgerichts (§ 529 I Nr. 1 ZPO). Die Auffassung des Landgerichts, der Sachverständige habe (auf der Grundlage des Operationsberichtes) einen Behandlungsfehler nicht feststellen können, weil ein übliches Vorgehen nicht näher habe dokumentiert werden müssen und aus einem eventuellen Dokumentationsmangel sowieso kein Schadensersatzanspruch herzuleiten sei, beruht auf einer ungenügenden Erfassung und Berücksichtigung der Feststellungen des Sachverständigen (§ 286 I 1 ZPO) und der Nichtanwendung der für lückenhafte ärztliche Dokumentationen entwickelten Grundsätze, wie sie nunmehr für jüngere Behandlungsverträge in den §§ 630f II; 630h III BGB festgehalten sind.
Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 12.2.2014 auf diverse Dokumentationslücken (betroffener Darmabschnitt, Ausdehnung der Läsion, Gründe der Hinzuziehung des Chirurgen, Art des Risses [längs oder quer], Nahtführung [längs oder quer], Nahtmaterial) aufmerksam gemacht. Weiter bemängelt er die fehlende Beschreibung der intraoperativen Prüfung des chirurgischen Ergebnisses (Darmlumen ausreichend?). Das führt den Sachverständigen am Ende des schriftlichen Gutachtens zur Bezeichnung der Dokumentation der Beklagten als lückenhaft. Schon hieraus musste das Landgericht normalerweise schließen, dass der Sachverständige das Fehlende als dokumentationspflichtig ansieht. Im Verlaufe der mündlichen Erläuterung des schriftlichen Gutachtens hat es der Sachverständige gegenüber der Kammer dann nochmals als notwendig hervorgehoben, die Gründe der Hinzuziehung des Viszeralchirurgen festzuhalten. Weiter heißt es auf Seite 6 des Protokolls vom 3.9.2014, die bemängelten (gemeint sind die fehlenden) Angaben waren erforderlich, wenn ein anderer Operateur die zweite Operation vom 18.8.2009 durchgeführt hätte. Wie das Landgericht angesichts dessen eine ausreichende Dokumentation annehmen kann, vermag der Senat nicht nachzuvollziehen.
Selbstverständlichkeiten müssen nicht dokumentiert werden (Greiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rdn. B205). Der Sachverständige hat aber hinreichend deutlich gemacht, dass es sich bei den von ihm vermissten Angaben um keine Banalitäten handelte. Ein an die Dokumentation geringere Anforderungen stellender Routineeingriff (Greiß/Greiner, Rdn. B204) kann die Versorgung der Läsion nach seinen Feststellungen schon deshalb nicht gewesen sein, weil ein erfahrener Operateur und Chefarzt den Oberarzt der chirurgischen Klinik hinzuzog, was Gründe gehabt haben muss.
Das Landgericht hätte sich bei richtiger Beweiswürdigung also mit den Konsequenzen befassen müssen, die eine lückenhafte Dokumentation im Haftungsfalle nach sich zieht. Hierfür genügte der hilfsweise Hinweis der Einzelrichterin darauf, dass Dokumentationsmängel regelmäßig für sich nicht zu einem Schadensersatzanspruch des Patienten führen, keinesfalls.
b) Die Klägerin trägt für die Voraussetzungen des von ihr geltend gemachten Schadensersatzanspruchs die Darlegungs- und Beweislast. Da ein Arzt diejenigen Maßnahmen ergreifen muss, die objektiv von einem gewissenhaften und aufmerksamen Vertreter seines Fachbereichs aus berufsfachlicher Sicht erwartet werden können (vgl. bspw. BGH NJW 1999, 1778, 1779 [BGH 16.03.1999 - VI ZR 34/98]), wird der erforderliche Beweis über eine Abweichung der ärztlichen Behandlung vom objektiven medizinischen Standard geführt (Greiß/Greiner, Rdn. B200). Gemäß dem Grundsatz der Waffengleichheit im Arzthaftungsprozess muss der Arzt dem Patienten vorab erst einmal im Rahmen des Möglichen Aufschluss über sein medizinisches Vorgehen geben. Dies geschieht für gewöhnlich durch eine ordnungsgemäße Dokumentation, wie z.B. den Operationsbericht (BGH NJW 1978, 1681, 1682 [BGH 14.03.1978 - VI ZR 213/76]; 2014, 71, 73).
Der Operationsbericht der Beklagten vom 11.8.2009 enthält zur Versorgung der größeren Dünndarmserosaläsion vom 7.8.2009 nur zwei Sätze. Die Läsion wurde dem Chirurgen vorgestellt. Dieser versorgt den langstreckigen Defekt auf einer Distanz von 5 cm mit Einzelknopfnähten. So sparsam zu dokumentieren genügte nach den Feststellungen des Sachverständigen gerade aus medizinischen Gründen nicht, weil beispielsweise im Falle eines Revisionseingriffs der Operateur auf nähere Angaben zur Verletzung und ihrer Beseitigung angewiesen war. Soweit sich die Beklagte in der Berufungserwiderung die Argumentation des Landgerichts mit der Behauptung zu Eigen macht, es habe keine zu dokumentierenden Besonderheiten gegeben, so äußerte der Sachverständige bereits in erster Instanz hierzu gewichtige Zweifel. Diese hat er vor dem Senat wiederholt. Gerade weil der operierende Chefarzt der Gynäkologie einen Chirurgen hinzuzog und sich die Versorgung der Verletzung nicht selbst zutraute, müsse es, so der Sachverständige, etwas "Größeres" gewesen sein. Allein dies sei auffällig und näher zu dokumentieren.
Im Ergebnis der Beweisaufnahme ist es der Beklagten nicht gelungen, die Lücken ihrer Dokumentation mit dem Vorliegen einer Routinesituation zu rechtfertigen. Die Verletzung der Klägerin war nicht alltäglich und unkompliziert, auch wenn der Zeuge Dr. L. auf Frage des Senats in diese Richtung ausgesagt hat. Selbst dieser Zeuge musste auf weitere Nachfrage des Senats einräumen, dass die Lage der Läsion entlang des Mesenteriums, also an der Basis des Dünndarms und damit in der Nähe wichtiger Blutgefäße, eine Besonderheit darstellte, die er wohl heute im Operationsbericht erwähnen würde. Deutlicher wurde die damalige Situation der Ärzte in den Bekundungen des Viszeralchirurgen Dr. R.. Danach war die für die Patientin gefährliche Lage der Läsion Gegenstand einer intraoperativen Diskussion. Das führte anschließend entgegen der üblichen Praxis (Vernähen in Querrichtung) zu einer Längsnaht, was, so der Zeuge, natürlich hätte dokumentiert werden müssen, gerade weil die Gefahr einer Einengung des Dünndarms bei dieser Nahtführung größer ist. Es habe sich um eine absolute Ausnahmesituation gehandelt. Danach konnte nicht, wie der Sachverständige dem Senat nach den Aussagen der Zeugen ausdrücklich bestätigte, auf die Dokumentation von Einzelheiten verzichtet werden.
c) In der Operation vom 18.8.2009 wurde die zum Ileus führende Engstelle im Bereich der Serosanaht vom 7.8.2009 festgestellt (so auch der Zeuge Dr. R.). Hieraus allein kann nicht auf einen am 7.8.2009 unterlaufenen Behandlungsfehler geschlossen werden. Nach den Feststellungen des Sachverständigen war bei der Versorgung der Serosaläsion darauf zu achten, dass es zu keiner lumeneinengenden Nahtführung kam und sich der Dünndarm am Ende der operativen Versorgung der Verletzung noch als ausreichend durchgängig erwies. Es sei ein Fehler, wenn die Versorgung im Ergebnis lumeneinengend stattfand.
Zutreffend stellt die Klage darauf ab, dass eine pflichtwidrig unvollständige Dokumentation schon auf der Ebene des Behandlungsfehlers zugunsten des hierdurch in seiner Beweissituation beeinträchtigten Patienten zu Erleichterungen in der Beweisführung führt (Greiß/Greiner, Rdn. B202). Bis zum Beweis des Gegenteils wird vermutet, dass eine nicht dokumentierte dokumentationspflichtige Maßnahme unterblieben ist (BGH NJW 1988, 762, 763 [BGH 02.06.1987 - VI ZR 174/86]; 1999, 863, 864), was mitunter einer Vermutung des Behandlungsfehlers entspricht (Greiß/Greiner, Rdn. B206). Mussten die Ärzte ohne Einengung des Lumens nähen und anschließend die Durchgängigkeit prüfen, was nach den Feststellungen des Sachverständigen zu dokumentieren war und beispielsweise im Operationsbericht vom 18.8.2009 auch dokumentiert ist, hat der Senat vom Unterlassen dieser Maßnahmen auszugehen (Greiß/Greiner a.a.O.).
Der Behandlungsseite steht der Nachweis offen, die nicht dokumentierten Handlungen vorgenommen bzw. keinen Behandlungsfehler begangen zu haben (Greiß/Greiner, Rdn. B209). Vom Gelingen dieses Beweises geht der Senat im Ergebnis seiner Beweisaufnahme aus:
aa) Der Sachverständige hat am Ende seiner Erläuterungen den medizinischen Standard bei der Versorgung einer Darmserosaläsion so beschrieben, dass eine Längsnaht grundsätzlich unzulässig ist. Eine Längsnaht, so der Sachverständige schon eingangs der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens, ist mit der Gefahr einer Lumeneinengung verbunden. Nach seinen Bekundungen hatte sich der Operateur Dr. R. vor dem Hintergrund des intraoperativ vorgefundenen Befundes dazu entschlossen, ausnahmsweise längs zu nähen. In Ausnahmesituationen hat es der Sachverständige aus besonderen Gründen für standardgerecht und zulässig erachtet, sich der Längsnaht zu bedienen. Selbst wenn die Längsnaht entgegen den Feststellungen des Sachverständigen nie dem medizinischen Standard entsprechen würde, wäre mit ihrer Anwendung nicht notwendig ein Behandlungsfehler verbunden. Die Pflicht des Arztes, in jeder Situation sachgerecht vorzugehen, kann Abweichungen vom Standard gebieten, wenn die Behandlungssituation des Patienten so stark vom Üblichen abweicht, dass eine modifizierte Strategie ergriffen werden musste (Jauernig/Mansel, BGB, 15. Aufl., § 630a Rdn. 17 m.w.N.). Es ist in einem solchen Fall Sache der Behandlungsseite, besondere Befundtatsachen darzulegen und zu beweisen, die ein Abweichen vom standardmäßigen Vorgehen gestatteten (Greiß/Greiner, Rdn. B200). Dieser Beweis ist der Beklagten gelungen.
Die Ärzte der Beklagten trafen mit der ausgedehnten und schweren Chlamydieninfektion sowie den erheblichen Adhäsionen überraschend auf eine komplizierte Situation, die anfangs die nicht vorwerfbare Dünndarmserosaläsion mit sich brachte. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, die den Senat überzeugen, war wegen der schweren Bauchfellentzündung die normalerweise vom Verletzungstypus geforderte Darmresektion hoch risikobehaftet und verbot sich angesichts ihres Risikopotentials. Der Zeuge Dr. R. musste sich zwischen zwei Übeln entscheiden, nämlich der Darmresektion und der (normalerweise) standardwidrigen Längsnaht, wovon er nachvollziehbar das kleinere wählte. Diese Entscheidung für das geringere Risiko hat der Sachverständige ausdrücklich gebilligt, was der Senat nicht anders sieht. Andere denkbare Vorgehensweisen wären, wie der Sachverständige festgestellt hat, nicht risikoärmer gewesen.
Die rechtfertigende Ausnahmesituation hat der Sachverständige in überzeugender Weise der Aussage des Zeugen Dr. R. und der objektiven Befundlage entnommen, selbst wenn Dr. R. erklärte, er hätte sich auch ohne die Bauchfellentzündung für die Längsnaht entschieden. Für die Beurteilung eines Behandlungsfehlers kommt es auf die Einhaltung der objektiv an einen Arzt zu stellenden Sorgfaltsanforderungen an (BGH NJW 1999, 1778, 1779 [BGH 16.03.1999 - VI ZR 34/98]). Im Falle der Klägerin lagen eine schwere Peritonitis und eine von ihrer Lage her komplizierte Dünndarmserosaverletzung vor, die die Ärzte vor eine besondere nicht standardgemäß beherrschbare Entscheidungssituation stellten, um die Klägerin optimal zu versorgen. Der Sachverständige hat dies ausdrücklich als das Vorgehen der Ärzte rechtfertigende Gesichtspunkte bezeichnet. Dem schließt sich der Senat an. Im Verlaufe der Beweisaufnahme ist nichts hervorgetreten, was man hätte anders machen können.
bb) Es bleibt die standardmäßige Prüfung der fortbestehenden Durchgängigkeit des Darms am Ende der Versorgung der Serosaläsion. Hiervon vermag sich der Senat nicht zu überzeugen, was für die Beklagte dennoch folgenlos bleibt.
Der Sachverständige hat ausgeführt, eine ausschließlich visuelle Betrachtung der Naht genüge nicht, um das Fehlen einer Verengung, sprich die Erhaltung des Darmlumens einschätzen zu können (S. 9 des Protokolls vom 3.9.2015). Zwar gäbe es keinen Standard, wie bei der Prüfung vorzugehen sei, aber gerade das atypische Vorgehen habe den Operateur (den Zeugen Dr. R.) zu besonderer Vorsicht anhalten müssen. Es wäre angesichts des hohen Risikos eines digitalen Tests notwendig gewesen, den Darm über die betreffende Stelle auszumelken, wie man es bei der zweiten Operation getan habe. So vorgegangen zu sein, hat der Zeuge Dr. R. nicht bekundet. Er konnte sich auch nicht erinnern, ob er die Durchgängigkeit mit dem Finger prüfte, wie es der Zeuge Dr. L. ausgesagt hat. Da der Zeuge Dr. R. die Verletzung versorgte, der Zeuge Dr. L. nach eigenen Bekundungen nur assistierte, der Operateur aber nach seiner Aussage die visuelle Kontrolle für zuverlässiger und den Fingertest nicht für geboten hält sowie der Fingertest nach Einschätzung des Sachverständigen in der gegebenen Situation der Klägerin hoch risikobehaftet war, hält es der Senat nicht für überzeugend, dass die Überprüfung des Lumens am Ende des Vernähens über eine visuelle Kontrolle hinaus ging.
Der daraus folgende Behandlungsfehler verhilft der Klägerin allerdings zu keinem Schadensersatzanspruch. Neben dem Behandlungsfehler muss die Klägerin auch beweisen, dass es infolge des Fehlers zu einem Körper- oder Gesundheitsschaden kam. Diese sog. haftungsbegründende Kausalität kann der Senat nicht feststellen. Sie ließe sich nur bejahen, wenn die Überzeugung zu gewinnen wäre, dass das Darmlumen am 7.8.2009 bereits durch die Längsnaht eingeengt war und man dies beim oben erwähnten Ausmelken des Darms über die Schadstelle hätte feststellen und korrigieren können. Dagegen sprechen zwei Gesichtspunkte:
i. Der Sachverständige zieht in Erwägung, dass die Striktur erst im Zusammenwirken mit den schweren entzündlichen Prozessen im Bauchraum der Klägerin durch Veränderung der Darmwand als Folge der Peritonitis entstand. In der Gesamtbetrachtung des Gutachtens hält er es wohl am wahrscheinlichsten, dass die Längsnaht für diesen Prozess nur eine Bedingung war. Im Ausgangspunkt begründete die Naht also erst einmal nur die Gefahr einer sich ausbildenden Einengung. Diese Gefahr war dem Vorgehen der Ärzte zwar immanent, sie ließ sich aber mit dem unterlassenen Test selbst von ihrem Grad her nicht feststellen.
ii. Selbst wenn am Ende der Versorgung der Läsion bereits eine Einengung vorhanden war, lassen sich Feststellungen zu deren Ausmaß nicht treffen. Kleinere Volumenreduzierungen sind, so der Sachverständige, über das Ausmelken nicht zu identifizieren.
Es gliche danach purer Spekulation anzunehmen, das Ausmelken hätte zur Identifizierung einer Verengung geführt. Der Dokumentationsfehler der Beklagten führt zu keiner Beweiserleichterung im Hinblick auf den notwendigen Kausalzusammenhang (Greiß/Greiner, Rdn. B206).
Die zu einer Umkehr der Beweislast zur haftungsbegründenden Kausalität führende Ausnahme eines groben Behandlungsfehlers setzt die Feststellung voraus, dass der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH NJW 1999, 862 [BGH 03.11.1998 - VI ZR 253/97]). Dies vermag der Senat dem Satz des Sachverständigen: "Ein sorgfältiger Arzt darf das (gemeint ist eine ausschließlich visuelle Prüfung - der Senat) so nicht machen" nicht zu entnehmen. Was der Sachverständige beschreibt, ist ein einfacher Behandlungsfehler. Es lag eine Ausnahmesituation vor. Dennoch hatte der Zeuge Dr. R., was der Senat ihm glaubt, die Notwendigkeit der Lumenprüfung im Blick. Für das Prüfverfahren gab es nach den Feststellungen des Sachverständigen keine festen Regeln. Es waren die Ausnahmesituation und das atypische Vorgehen, die auf das Ausmelken hinwiesen. Sich dieser Methode nicht bedient, sondern auf die eigene langjährige ärztliche Erfahrung und Einschätzungsfähigkeit gesetzt zu haben, ist unter Berücksichtigung all dessen kein derart schwerer Sorgfaltsverstoß, der die Annahme eines groben Behandlungsfehlers rechtfertigen könnte.
Wenn die Klägerin im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 18.9.2015 in Reaktion auf das Beweisergebnis anmerkt, sie gehe davon aus, dass der Sachverständige mit seiner Formulierung einen groben Behandlungsfehler bestätige, ruft der Senat in Erinnerung, dass es sich bei der Beurteilung, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt, um eine vom Senat unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls zu vollziehende juristische Wertung handelt (BGH NJW 2011, 3442 [BGH 20.09.2011 - VI ZR 55/09]; 2015, 1601, 1602; Urteil vom 25.10.2011, VI ZR 139/10, BeckRS 2011, 29798).
d) Der Senat hat letztlich erwogen, die lückenhafte Dokumentation der Beklagten trotz des anders lautenden Grundsatzes als haftungsbegründenden Behandlungsfehler zu betrachten. Dies scheint jedenfalls dann geboten, wenn die Dokumentationslücken in der Weiterbehandlung zu vermeidbaren medizinischen Defiziten und hierüber zum Schaden führen. So hat der Sachverständige festgestellt, dass die Dokumentation im Falle der Klägerin durchaus für eventuelle diagnostische Maßnahmen Bedeutung hätte gewinnen können. Mit Blick auf den konkreten postoperativen Verlauf bis zur zweiten Operation hat es der Sachverständige dann allerdings ausgeschlossen, dass die Behandlung in Kenntnis der Nahtführung eine andere gewesen wäre. Die ordnungsgemäß betriebene Diagnostik und die bei der konservativen Behandlung des erkannten Subileus erzielten Teilerfolge ließen zu keinem früheren Zeitpunkt an einen mechanischen Verschluss denken.
3.2. Behandlung zwischen dem 7.8. und 18.8.2009:
a) Die Entscheidung des Landgericht offenbart in dieser Beziehung keine Rechtsfehler oder Anhaltspunkte für Zweifel im Sinne von § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO. Nach den Feststellungen des Landgerichts, die sich zutreffend auf das Gutachten des Sachverständigen stützen, war die zunächst getroffene Diagnose der Ärzte eines paralytischen Subileus vertretbar und rechtfertigte die eingeleitete konservative Therapie. Ex ante war die Behandlung in zeitlicher Hinsicht und in ihrer Durchführung korrekt. Es gab bei ordnungsgemäßer Befunderhebung kein auf einen mechanischen Verschluss hindeutendes Anzeichen. Das schließt einen Behandlungsfehler aus.
aa) Im Zeitraum zwischen dem 7. und 11.8.2009 hat der Sachverständige die erste Diagnose der Ärzte, die Klägerin leide unter normalen Operationsfolgen, als vertretbar gebilligt. Nach dem ausgedehnten Abdominaleingriff und angesichts der Peritonitis habe von einer Atonie mit Paralyse des Darms ausgegangen werden können. Danach lässt sich selbst dann kein Behandlungsfehler feststellen, wenn die Ärzte insoweit falsch lagen. Bei der Einordnung von Diagnoseirrtümern als haftungsbegründende Behandlungsfehler ist Zurückhaltung geboten. Ein einfacher Behandlungsfehler liegt nur dann vor, wenn die Diagnose aus Sicht eines gewissenhaften Arztes nicht mehr vertretbar erscheint.
Solange die Ärzte von normalen Operationsfolgen ausgehen durften, stellen sich auch die Fragen nach weitergehenden Befunderhebungen oder der objektiv richtigen Therapie nicht. Ein Diagnoseirrtum wird nicht deshalb zum Befunderhebungs- oder Therapiefehler, wenn bei richtiger Diagnose weitere Befunde zu erheben oder eine andere Behandlung einzuleiten gewesen wäre.
bb) Als am 12.8.2009 die medizinisch richtige Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel den Dünndarmileus sicherte, gingen die Ärzte von einem paralytischen (Sub-) Ileus als postoperative Komplikation aus. Auch dies hat der Sachverständige als vertretbar bezeichnet (ex post spricht er von einem gemischt paralytischen und mechanischen Ileus). Das Erbrechen vom 13.8.2009 ist als grünlich dokumentiert, was sich nach den Feststellungen des Sachverständigen mit der Diagnose der Ärzte vereinbaren ließ. Ein grünliches Sekret sei ein typisches Zeichen bei Atonie im Magen und oberen Dünndarm. Als am 17.8.2009 erneut der (vom Sachverständigen wohl als begründet angesehene) Verdacht auf Stuhlerbrechen geäußert wurde und weitere Befunde und klinische Symptome hinzu kamen, brachen die Ärzte richtig und rechtzeitig die konservative Therapie bzw. den konservativen Therapieversuch ab und griffen am Folgetag zur Operation. Das Ganze verlief nach dem Inhalt des keine Unzulänglichkeiten offenbarenden Sachverständigengutachtens behandlungsfehlerfrei.
b) In dieser Auffassung sieht sich der Senat durch die Antworten des Sachverständigen auf mündliche Einwände der Klägerin bestätigt. Schon die Berufungsbegründung vermochte dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme im Wesentlichen nur mit dem Hinweis auf das Stuhlerbrechen vom 17.8.2009 entgegen zu treten. Der Sachverständige hat nochmals ausdrücklich betont, das Röntgenbild und das Ergebnis der Kontrastmitteluntersuchungen sprachen gegen ein komplettes Hindernis. Zudem verbesserte sich der Zustand der Klägerin unter der Behandlung vorübergehend. Erst die Gabe von Suppe und Brot am 15.8.2009 offenbarte Umstände, die zu Weiterem Anlass boten. Hierauf wurde mit erneuter Diagnostik und schließlich mit der Operation richtig reagiert.
Wenn die Klägerin im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 18.9.2015 auf das am 13.8.2009 Erbrochene zurück kommt und darauf verweist, im Senatstermin Zeugenbeweis angetreten zu haben, so fehlt diesem Beweisantritt die prozessuale Berücksichtigungsfähigkeit. Es handelt sich um ein neues Angriffsmittel im Sinne von § 531 II 1 ZPO, das auf Grund von Nachlässigkeit nicht im ersten Rechtszug geltend gemacht worden war (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO). Den Beweis hätte die Klägerin schon in erster Instanz antreten können und müssen. Stattdessen ist in der Klageschrift nur auf das am 13.8., 23.00 Uhr im Pflegebericht festgehaltene grüne Erbrechen abgestellt worden, wozu vorgetragen war, man habe ein Koterbrechen in Betracht gezogen. Dass es sich definitiv um Kot gehandelt habe und dies von der Mutter der Klägerin bemerkt worden sei, wird erstmals jetzt behauptet und unter Zeugenbeweis gestellt. Noch in der mündlichen Verhandlung des Landgerichts vom 3.8.2014 hat die Klägervertreterin bei der Befragung des Sachverständigen ein "grünes Erbrechen" nicht in Zweifel gezogen und schon gar nicht eine bräunliche Färbung behauptet. Sollte es tatsächlich anders gewesen sein, wusste die Klägerin das bereits in erster Instanz. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO erlaubt es dem Senat nicht, derartige Nachlässigkeiten durch Berücksichtigung neuen Vorbringens zu honorieren.
Zum deshalb weiterhin maßgeblichen grüngefärbten Erbrochenen hat der Sachverständige nochmals bestätigt, dass hieraus keine medizinischen Konsequenzen zu ziehen waren, weil es zu den Paralyseerwägungen der Ärzte passte.
c) Unabhängig davon lässt sich mit diesem Behandlungsabschnitt kaum ein ersatzfähiger Schaden der Klägerin in Verbindung bringen. Nach dem schriftlichen Gutachten (S. 34) war die Operation vom 18.8.2009 nicht zu vermeiden. Selbst eine frühere Operation hätte nach den Feststellungen des Sachverständigen am Verlauf des zweiten Eingriffs und der postoperativen Phase nichts geändert. Es ließen sich keine allein durch die Verzögerung des Eingriffs hervorgerufenen gesundheitlichen Nachteile der Klägerin bestimmen. Danach bliebe nur das Zuwarten während weniger Tage unter ständiger ärztlicher Aufsicht. Es ist kaum vorzustellen, dass dies in Überschreitung der Bagatellgrenze ein Schmerzensgeld rechtfertigen könnte.
4. Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Klägerin vom 18.9.2015 gibt dem Senat keine Veranlassung, erneut in die mündliche Verhandlung einzutreten (§§ 525 1; 296a; 156 ZPO). Mit dem Hinweis der Klägerin auf die Befragung des Sachverständigen durch den ärztlichen Direktor der Beklagten ist kein entscheidungserheblicher Verfahrensfehler im Sinne von § 156 II Nr. 1 ZPO vorgebracht. Gemäß §§ 525 1; 402; 397 II ZPO kann der Vorsitzende den Parteien gestatten, unmittelbar an den Sachverständigen Fragen zu richten.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 I ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr.10; 711 1, 2; 709 2 ZPO.
Die Revision lässt der Senat nicht zu. Die Sache wirft keine entscheidungserheblichen Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung auf und weder die Fortbildung des Rechts noch die Wahrung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
Urt. v. 24.09.2015
Az.: 1 U 132/14
In dem Rechtsstreit
...
hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Naumburg auf die mündliche Verhandlung vom 3. September 2015 unter Mitwirkung des Vorsitzenden Richters am Oberlandesgericht Dr. Holthaus, des Richters am Oberlandesgericht Krause sowie des Richters am Oberlandesgericht Dr. Fichtner
für Recht erkannt:
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 5. November 2014 verkündete Urteil des Landgerichts Halle wird teilweise, soweit die Klägerin aus dem Belassen des rechten Eileiters in der Operation der Beklagten vom 7. August 2009 Schadensersatz beansprucht, als unzulässig verworfen. Das weitergehende Rechtsmittel wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsrechtszuges werden der Klägerin auferlegt.
Dieses, wie auch das angefochtene Urteil des Landgerichts, sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des nach den Urteilen vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Gründe
I.
Die Klägerin befand sich im Jahre 2009 in gynäkologischer Behandlung wegen Beschwerden im Unterbauch. Als schließlich eine Zyste (lt. Operationsbericht vom 11.8.2009 ausgedehnter Ovarialtumor) festgestellt wurde, suchte sie das Krankenhaus der Beklagten zum Zwecke der operativen Entfernung auf. Der Eingriff fand am 7.8.2009 durch den Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde statt. Der Verlauf ist im Operationsbericht vom 11.8.2009 beschrieben. Es wurde zunächst der Versuch einer laparoskopischen Exstirpation unternommen. Hierbei zeigten sich als Folge einer hochgradigen Entzündung erhebliche Adhäsionen im gesamten Bauchraum, die den Verdacht auf eine Chlamydieninfektion aufkommen ließen. Da hierdurch die Übersicht fehlte, ging man zur Laparotomie über. Bei der sich anschließenden Adhäsiolyse wurde die Dünndarmserosa an zwei Stellen verletzt. Es gab einen 5 mm großen Defekt, den der Operateur mit Einzelknopfnähten versorgte. Zur Behebung einer zweiten Verletzung (5 bis 7 cm lang und ca. 5 mm breit) wurde ein Viszeralchirurg hinzugezogen (Zeuge Dr. R.). Dieser vernähte die Serosläsion mit Einzelknopfnähten.
Zur gynäkologischen Situation hält der Operationsbericht vom 11.8.2009 (Anlage K1 - I/14/15) u.a. fest:
"...Da eine sichere Separation von Dünndarmschlingen gegenüber dem Ovarialbefund mißlingt, wird zunächst die rechte Adnexe mit der dazugehörigen aufgetriebenen rechten Tube aus dem Douglas luxiert unter Spaltung der schleirigen Adhäsionen. Dies gelingt, die Tube ist verschlossen, wird mit Overhouldtklemme im ampullären Bereich eröffnet und ein Chlamydienabstrich entnommen. Eine Erhaltung der rechten Tube erscheint hinsichtlich der Fertilität als nicht gerechtfertigt, wird jedoch aufgrund der nicht inbegriffenen Aufklärung zur Tubenresektion rechtsseitig unterlassen...".
Postoperativ verschlechterte sich der Zustand der Klägerin. Sie zeigte Symptome eines Darmverschlusses (Erbrechen, geblähter Bauch, Übelkeit). Es gab jedoch auch Phasen leichter Besserung. Die Ärzte der Beklagten vermuteten schließlich einen Subileus und ordneten für den 12.8.2009 die radiologische Untersuchung der Klägerin an. Im Bericht der Radiologie vom 13.8.2009 wird eine Darmverwachsung diagnostiziert (Anlage K5 - I/22). Abschließend heißt es dort: "...Ileus im tiefen Dünndarm". Es fanden weitere Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel statt, so am 13.8.2009 (Anlage K6 - I/23), am 14.8.2009 (Anlage K7 - I/24) und am 17.8.2009 (Anlage K8 - I/25). Die Gynäkologen veranlassten ein internistisches und chirurgisches Konsil. Man entschied sich, zunächst einen konservativen Heilversuch durch Medikamentengabe zu unternehmen. Im Röntgenbericht vom 20.8.2009 wird der klinische Zustand er Klägerin wie folgt beschrieben: "Subileus seit 12.08., weiterhin galliges Erbrechen, Stuhl wenig...". Als Befund wird festgehalten: "...Massiv aufgeblähter Dünndarm mit stehenden Dünndarmschlingen und Spiegelbildung. Das Colon zeigt heute eher regelrechte Weite, KM- und Luftfüllung bis zur linken Fexur. Schmale KM-Straße auch im Colon descendens. Nur noch wenig Kontrastmittel im Dünndarm. Weiterhin Subileuszustand...".
Im Verlaufsbericht der Klinik vom 14.9.2009 wird insoweit zusammengefasst:
"...Am 10. postoperativen Tag verschlechterte sich die Symptomatik der Patientin zusehends mit jetzt aufgetretenem Miserere und röntgenologischen Zeichen des Ileus. Ein nochmaliger konservativer Versuch mit einer Neoesserin-Stoßtherapie blieb erfolglos, so dass die Indikation zur Re-Laparotomie gestellt wurde. Diese führten wir am 18.08.2009 nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung der Patientin durch. Dabei fand sich im terminalen Ileum eine deutliche Einengung des Lumens. Es erfolgte an dieser Stelle die Strikturoplastik. Das Abdomen wurde ausgiebigst gespült und drainiert...".
Im Operationsbericht vom 18.8.2009 (Anlage K9 - I/26/27) ist festgehalten: "...Während der Operation war ein Serosadefekt im terminalen Ileum von ca. 7 cm Länge chirurgisch gedeckt worden. Im postoperativen Verlauf bot die Patientin das Bild eines chronischen Ileus. Nachdem alle konservativen Therapieversuche fehlgeschlagen sind, wird heute früh durch Herrn Chefarzt Dr. A. die Indikation zur Revision gestellt...".
Während der Operation stellte sich heraus, dass im Bereich "der besagten Serosanaht vor 7 Tagen eine Striktur vorliegt, wobei der aborale Teil als Hungerdarm imponiert". Im Anschluss an die Plastik hält der Operationsbericht noch fest: "Der Darm ist jetzt sehr gut durchgängig. Es wird nochmals von aboral Dünndarminhalt von oral nach aboral ausgemolken. Der Dünndarminhalt passiert die Strikturplastik sehr gut".
Die Klägerin konnte sich nur sehr langsam erholen. Sie hatte Durchfall und es wurde eine Infektion festgestellt. Am 21.8.2009 veranlassten die Ärzte eine Computertomografie (Befundbericht vom 24.8.2009 - Anlage K10 - I/28). Dort stellten sich entzündliche Darmverdickungen heraus. Unter der Gabe von Antibiotika kam es schließlich zur Besserung des Zustandes der Klägerin, sodass sie am 1.9.2009 aus dem Krankenhaus entlassen wurde.
Die Klägerin hat den Ärzten der Beklagten vorgeworfen:
i. Die Lösung der Adhäsionen sei fehlerhaft erfolgt. Ein 7 cm langer Serosadefekt könne bei Einhaltung des medizinischen Standards nicht eintreten.
ii. Bei der Operation sei der Serosadefekt des Dünndarms vom Chirurgen nicht ordnungsgemäß versorgt worden. Das Vernähen sei standardwidrig zu eng erfolgt, was zum ansonsten vermeidbaren mechanischen Ileus geführt habe. Der Darmverschluss sei an der Stelle der Dünndarmnaht eingetreten, was zwischen den Parteien unstreitig ist. Dementsprechend könne im Anschluss an die Übernähung nicht einmal die an sich notwendige Prüfung des chirurgischen Ergebnisses in Form der Durchgängigkeitskontrolle stattgefunden haben. Da die Dokumentation zu den Einzelheiten der Versorgung der Verletzung keine Angaben enthalte, kämen der Klägerin nach ihrer Auffassung Beweiserleichterungen zugute.
iii. Die Ärzte hätten viel zu spät auf den bereits am 12.8.2009 diagnostizierten Ileus reagiert. Das Krankheitsbild sei trotz der massiven Beschwerden der Klägerin bis hin zum Koterbrechen verkannt worden. Es sei ein grober Behandlungsfehler, im Zeitraum von 11 Tagen nicht auf die typischen Symptome eines Darmverschlusses reagiert und die ursächliche Engstelle operativ beseitigt zu haben. Bevor man sich zu einer konservativen Behandlung entschließe, müsse man die Ursachen des Verschlusses durch weitergehende Diagnostik klären.
iv. Der ebenfalls funktionsuntüchtige rechte Eileiter habe entfernt werden müssen. Die Ärzte hätten sich zu Unrecht durch die fehlende Aufklärung gehindert gesehen, das medizinisch Notwendige zu tun.
Die Klägerin hat gemeint, sie könne auf Grund der Folgen des Dünndarmileus ein Schmerzensgeld von 30.000,00 EUR beanspruchen. Der verbliebene Eileiter rechtfertige ein weiteres Schmerzensgeld von 8.000,00 EUR. Außerdem seien ihr materielle Schäden entstanden. Durch die langandauernde Erkrankung habe sie ein Jahr in der Ausbildung verloren und sei so erst ein Jahr später in der Lage gewesen, einen dem Berufsabschluss entsprechenden Verdienst zu erlangen. Darüber hinaus seien krankheitsbedingte Mehraufwendungen von monatlich 300,00 EUR entstanden. Die fehlerhafte Behandlung des Ileus könne Spätfolgen nach sich ziehen, was den Feststellungsantrag rechtfertige. Hinzu kämen vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten von 3.097,45 EUR.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin
- 38.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.4.2010,
- 37.500,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.4.2010 und
- 3.097,45 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit
zu zahlen und
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr aufgrund der fehlerhaften Behandlung im August 2009 entstanden sind und künftig noch entstehen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder noch übergehen werden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat behauptet, der massive Adhäsionsbauch der Klägerin habe eine ausgedehnte Adhäsiolyse erfordert, bei der es vor allem beim Vorliegen einer chronischen Chlamydieninfektion trotz äußerster Sorgfalt zur Serosaverletzung kommen könne. Diese Verletzung sei nach Standard versorgt worden. Dabei habe der Arzt auf die Erhaltung der Darmkontinuität geachtet. Der lichten Weite des Darms sei Beachtung geschenkt und diese als weiterhin gewährleistet eingeschätzt worden. Die Versorgung mit Einzelknopfnähten sei kein Fehler, vorausgesetzt der Darmquerschnitt werde dadurch nicht übermäßig eingeengt.
Auch die weitere Behandlung der Klägerin sei standardgerecht erfolgt. Die Beschwerden, wie Darmträgheit, Übelkeit und Erbrechen, hätten sich zunächst ohne weiteres aus der postoperativen Situation erklären lassen. Erst das Röntgenbild vom 12.8.2009 habe das Bild eines Dünndarmileus gezeigt. Die Spätaufnahme vom 14.8.2009 bestätige den paralytischen Ileus. Angesichts der zu stellenden Verdachtsdiagnose "Subileus", des fehlenden Hinweises in der Bildgebung auf einen mechanischen Ileus und des gegen einen vollständigen Verschluss sprechenden klinischen Bildes der Klägerin habe der mit der Viszeralchirurgie abgestimmte konservative Therapieansatz keinen Fehler bedeutet.
Während der ersten Operation habe lediglich die Vermutung einer fehlenden Funktion der rechten Tube bestanden. Keinesfalls sei dies schon bestätigt gewesen. Die dahingehende Prüfung müsse bei einer derart schwerwiegenden Entzündungssituation Folgeuntersuchungen vorbehalten bleiben.
Zwischen der Behandlung der Klägerin und den von ihr geltend gemachten Folgen bestünde kein Kausalzusammenhang. Es seien schicksalhafte Komplikationen eingetreten, die auf der Erkrankung beruhen würden.
Das Landgericht hat zu der Behauptung der Klägerin,
während der Operation vom 7.8.2009 sei fehlerhaft ein 5 cm langer Serosadefekt im Dünndarmbereich aufgetreten, den man zu eng geschlossen und dadurch einen mechanischen Ileus verursacht habe, welcher wiederum nicht rechtzeitig behandelt worden sei, ein viszeralchirurgisches Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. habil. K. R. eingeholt, das der Sachverständige am 24.2.2014 erstattet und in der mündlichen Verhandlung vom 3.9.2014 erläutert (I/187-193) hat. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten und die Sitzungsniederschrift vom 3.9.2014 verwiesen.
Das Landgericht hat die Klage mit Urteil vom 5.11.2014 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Schadensersatzanspruch, weil den Ärzten bei der ersten Operation und ihrer Nachsorge kein Behandlungsfehler unterlaufen sei. Die Erkrankung der Klägerin habe vielmehr einen schicksalhaften Verlauf genommen. Eine oberflächliche Serosaläsion sei trotz größtmöglicher Sorgfalt nicht immer zu vermeiden. Eine zu enge Versorgung der Verletzung habe der Sachverständige nicht bestätigt gefunden. Eine falsche Naht sei nicht ersichtlich. Möglich sei ein technischer Fehler beim Setzen der Naht, aber auch eine fortschreitende Infektion im Bereich des Darmes mit nachfolgender entzündlicher Stenose. Die Ausführung der Naht habe nicht dokumentiert werden müssen, wenn wie üblich vorgegangen worden sei. Selbst wenn man einen Dokumentationsmangel annehmen wollte, so ergäbe sich allein hieraus keine Haftung. Auf die eintretenden Komplikationen sei zeitgerecht mit der zweiten Operation reagiert worden. Ein sog. Stuhlerbrechen habe nicht vorgelegen. Der Sachverständige habe auch keinen Hinweis auf einen technischen Ileus finden können. Deshalb habe kein Grund bestanden, früher zu operieren. Aufgrund des Stuhlgangs der Klägerin und des Nachweises von Kontrastmittel bis in den Dickdarm hätten die Ärzte vom Bestehen eines Durchgangs ausgehen dürfen. Das postoperative Erbrechen und die Übelkeit seien korrekt als postoperative Atonie und Mobilitätsstörung des Darmes interpretiert worden. Das rechtfertigte den konservativen Therapieansatz. Der Verbleib der rechten Tube sei Folge der fehlenden Einwilligung der Klägerin in die Entfernung. Ob das Organ dauerhaft nicht funktioniere, habe die Beklagte zulässig mit Nichtwissen bestritten. Da hierzu keine Feststellungen zu treffen seien, bedürfe es keiner weitergehenden Beweiserhebung.
Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Die Berufungsbegründung vom 28.1.2015 beschränkt sich auf den Vorwurf der fehlerhaften (zu engen) Versorgung der Dünndarmserosaverletzung, in deren Folge es zum Ileus gekommen sei, welchen man trotz eindeutiger Symptome über 11 Tage verkannt und erst danach (zu spät) operativ behandelt habe.
Zu Unrecht gehe das Landgericht von einer fehlerfreien Operation vom 7.8.2009 aus. Der Operationsbericht weise Mängel bzw. Lücken auf, die dazu führen würden, dass sich gerade nicht beurteilen lasse, ob ein Behandlungsfehler passiert sei. Der Sachverständige habe zumindest den Verdacht einer fehlerhaften Ausführung der Dünndarmnaht geäußert. Das müsse zu Beweiserleichterungen für die Klägerin führen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen habe nach Abschluss der Operation das Darmlumen geprüft werden müssen. In dieser Beziehung habe das Landgericht den Sachverhalt unaufgeklärt gelassen, denn dem Beweisantritt der Klägerin sei nicht nachgegangen worden.
Ebenso unrichtig sei die Feststellung des Landgerichts, der Darmverschluss könne auch durch eine chlamydienbedingte Infektion des Dünndarms verursacht worden sein. Bereits nach den Ausführungen des Sachverständigen fehle dem die wissenschaftliche Grundlage.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen hätten tatsächlich ein Stuhlerbrechen und ein mechanischer Ileus vorgelegen. Dann habe sofort operiert werden müssen.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des am 5.11.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Halle entsprechend den zuletzt gestellten Anträgen der Klägerin erster Instanz zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Sachvortrages. Es gäbe keinen Dokumentationsmangel. Da die Operation keine Besonderheiten aufgewiesen habe, sei auch nichts weiter zu dokumentieren gewesen. Gerade übliche Verrichtungen wie das Setzen der Serosanaht seien nicht zu dokumentieren. Soweit die Klägerin Lücken in der Sachverhaltsfeststellung rüge, habe sie selbst Gelegenheit gehabt, an den Sachverständigen Fragen zu stellen.
Der Sachverständige habe ausdrücklich festgestellt, dass sowohl ein technischer Fehler beim Setzen der Naht als auch eine fortschreitende Infektion im Bereich des Darms mit nachfolgender entzündlicher Stenose als Ursache in Betracht kämen. Bei der Infektion gehe es nicht um die Chlamydien, sondern die Peritonitis.
Das ausschließlich grüne Erbrechen der Klägerin sei nach den Feststellungen des Sachverständigen typisch für eine Oberbauchatonie. Es handele sich um kein Stuhlerbrechen. Es habe kein mechanischer Ileus bestanden, sodass nicht früher zu operieren gewesen sei. Der Versuch der konservativen Therapie entspräche dem medizinischen Standard.
Nachdem der Senat die Klägerin mit Beschluss vom 15.6.2015 (dort Ziff. 1.) auf Defizite in der Rechtfertigung ihres Rechtsmittels hingewiesen hat, ging am 26.8.2015 ein weiterer Schriftsatz der Klägerseite ein, der sich zum Belassen des rechten Eileiters mit dem Urteil des Landgerichts auseinander setzt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie die Sitzungsniederschriften beider Instanzen verwiesen.
Der Senat hat die Zeugen Dr. L. und Dr. R. vernommen und sich vom Sachverständigen Prof. Dr. R. das Gutachten mündlich erläutern und ergänzen lassen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 3.9.2015 Bezug genommen.
II.
1. Die Berufung der Klägerin ist teilweise unzulässig und deshalb gemäß § 522 I 2 ZPO im betroffenen Umfang zu verwerfen. Das Rechtsmittel entbehrt in seiner vom Berufungsantrag umrissenen Reichweite (vgl. §§ 520 III 2 Nr. 1; 528 ZPO) einer § 520 III 2 ZPO entsprechenden und damit das Urteil in Gänze in Frage stellenden Begründung, was der Senat von Amts wegen zu prüfen und zu berücksichtigen hat (§ 522 I 1 ZPO).
Die Klägerin hat in erster Instanz zunächst u.a. ein Schmerzensgeld von 30.000,00 EUR verlangt und dies ausschließlich mit der Dünndarmserosaverletzung und deren fehlerhafter operativer Versorgung sowie einer unzureichenden Behandlung des postoperativen Dünndarmileus begründet. Das gynäkologische Vorgehen der Ärzte spielte keine Rolle. Dies änderte sich mit dem Schriftsatz vom 28.12.2012 (I/128 ff.), in dem die Klägerin es als behandlungsfehlerhaft und zu einem weiteren immateriellen Schaden führend bezeichnete, den rechten, nicht mehr funktionsfähigen Eileiter nicht entfernt zu haben. Hierauf gestützt verlangte die Klägerin ein weiteres angemessenes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 8.000,00 EUR.
Da das Landgericht die Klage in vollem Umfange abgewiesen hat und die Klägerin ihr Begehren erster Instanz uneingeschränkt weiter verfolgt, muss die Berufungsbegründung auch in Bezug auf den weiteren Schmerzensgeldanspruch von mindestens 8.000,00 EUR die Umstände bezeichnen, aus denen sich ein Rechtsfehler das Landgerichts und dessen Entscheidungserheblichkeit ergeben (§ 520 III 2 Nr. 2 ZPO), konkrete Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der erstinstanzlichen Tatsachenfeststellung und die hieraus folgende Notwendigkeit erneuter Feststellungen des Berufungsgerichts darlegen (§ 520 III 2 Nr. 3 ZPO) oder sich auf neue Angriffs- und Verteidigungsmittel stützen (§ 520 III 2 Nr. 4 ZPO). Davon ist in der am letzten Tag der verlängerten Berufungsbegründungsfrist eingegangenen Begründung der Klägerin nichts zu lesen. Die allgemeine Bezugnahme auf das erstinstanzliche Vorbringen ersetzt eine Auseinandersetzung mit der angefochtenen Entscheidung nicht.
Genauso wenig konnte die Klägerin auf den Hinweis des Senats vom 15.6.2015 die notwendige Begründung nachschieben. Der Schriftsatz vom 26.8.2015 wahrte die Berufungsbegründungsfrist des § 520 II 1, 2 ZPO nicht. Umstände, die eine Wiedereinsetzung rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich. Das zur Ergänzung der Berufungsbegründung bestimmte Vorbringen ging schon nicht innerhalb der sich aus §§ 233; 234 I 2, II; 236 ZPO folgenden Monatsfrist ein. Der Beschluss vom 15.6.2015 wurde der Klägervertreterin am 19.6.2015 zugestellt (II/75), während der Schriftsatz vom 26.8.2015 erst an diesem Tag beim Oberlandesgericht einging.
Das Fehlen einer ausreichenden Berufungsbegründung lässt sich schließlich nicht mit Hilfe eines Vergleichs mit der im Senatsbeschluss vom 15.6.2015 zitierten Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 27.1.2015 (NJW-RR 2015, 511) entkräften. Insoweit verkennt die Klägerin zweierlei:
i. Der Senat hat die Entscheidung des BGH nur für das Nichtausreichen einer Bezugnahme auf erstinstanzliches Vorbringen zitiert, was nicht ernsthaft zweifelhaft sein kann.
ii. Es geht hier in der Tat nicht um mehrere, voneinander unabhängige, selbständig tragende Erwägungen des Landgerichts. Mit dem gynäkologischen Behandlungsfehler hat die Klägerin vielmehr einen weiteren prozessualen Anspruch (vgl. §§ 253 II Nr. 2; 260 ZPO) geltend gemacht, mit dem sie abgewiesen wurde. Wenn dieser Anspruch mit der Berufung weiter verfolgt wird, bedarf es hierfür einer Begründung. Das Urteil muss in seiner Gesamtheit in Frage gestellt werden, sodass bei mehreren prozessualen Ansprüchen eine Begründung für jeden Anspruch nötig ist (BGH NJW 1957, 424, 425 [BGH 29.11.1956 - III ZR 4/56]; 1991, 1683, 1684 -zur Revision-; 1998, 1399, 1399). Ein Fall, in dem auf Grund sich deckender Voraussetzungen mit der Begründung zum einen Anspruch auch die Erwägungen des erstinstanzlichen Gerichts zum weiteren Anspruch angegriffen sind (vgl. hierzu BGH NJW 1998, 1399, 1400 [BGH 22.01.1998 - I ZR 177/95]), liegt hier nicht vor.
2. Das Landgericht hat im Urteil vom 5.11.2014 festgestellt, die Adhäsiolyse vom 7.8.2009 sei auch in Anbetracht der aufgetretenen Seorsaverletzung behandlungsfehlerfrei durchgeführt worden. Hierauf kommt die Berufung nicht mehr zurück, womit dieser Behandlungsfehler nicht mehr Gegenstand des Berufungsverfahrens ist.
3. In ihrem zulässigen Umfang führt die Berufung, soweit es um Ansprüche aus der Operation vom 7.8.2009 geht, zu erneuten Feststellungen des Senats (§ 529 I Nr. 1 ZPO). Diese Feststellungen rechtfertigen allerdings keine andere Entscheidung. Auch im Übrigen beruht das Urteil des Landgerichts auf keiner Rechtsverletzung im Sinne von § 513 I ZPO. Nach Überzeugung des Senats kann die Klägerin von der Beklagten aus der Operation vom 7.8.2009 und dem Behandlungsgeschehen bis zum Eingriff vom 18.8.2009 keinen Schadensersatzanspruch (vgl. insoweit §§ 280 I; 278 1; 823 I; 831 I 1; 249 I, II 1; 253 II BGB) herleiten.
3.1. Operation vom 7.8.2009 (Versorgung der Dünndarmserosaläsion):
a) Das angefochtene Urteil offenbart konkrete Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen des Landgerichts (§ 529 I Nr. 1 ZPO). Die Auffassung des Landgerichts, der Sachverständige habe (auf der Grundlage des Operationsberichtes) einen Behandlungsfehler nicht feststellen können, weil ein übliches Vorgehen nicht näher habe dokumentiert werden müssen und aus einem eventuellen Dokumentationsmangel sowieso kein Schadensersatzanspruch herzuleiten sei, beruht auf einer ungenügenden Erfassung und Berücksichtigung der Feststellungen des Sachverständigen (§ 286 I 1 ZPO) und der Nichtanwendung der für lückenhafte ärztliche Dokumentationen entwickelten Grundsätze, wie sie nunmehr für jüngere Behandlungsverträge in den §§ 630f II; 630h III BGB festgehalten sind.
Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 12.2.2014 auf diverse Dokumentationslücken (betroffener Darmabschnitt, Ausdehnung der Läsion, Gründe der Hinzuziehung des Chirurgen, Art des Risses [längs oder quer], Nahtführung [längs oder quer], Nahtmaterial) aufmerksam gemacht. Weiter bemängelt er die fehlende Beschreibung der intraoperativen Prüfung des chirurgischen Ergebnisses (Darmlumen ausreichend?). Das führt den Sachverständigen am Ende des schriftlichen Gutachtens zur Bezeichnung der Dokumentation der Beklagten als lückenhaft. Schon hieraus musste das Landgericht normalerweise schließen, dass der Sachverständige das Fehlende als dokumentationspflichtig ansieht. Im Verlaufe der mündlichen Erläuterung des schriftlichen Gutachtens hat es der Sachverständige gegenüber der Kammer dann nochmals als notwendig hervorgehoben, die Gründe der Hinzuziehung des Viszeralchirurgen festzuhalten. Weiter heißt es auf Seite 6 des Protokolls vom 3.9.2014, die bemängelten (gemeint sind die fehlenden) Angaben waren erforderlich, wenn ein anderer Operateur die zweite Operation vom 18.8.2009 durchgeführt hätte. Wie das Landgericht angesichts dessen eine ausreichende Dokumentation annehmen kann, vermag der Senat nicht nachzuvollziehen.
Selbstverständlichkeiten müssen nicht dokumentiert werden (Greiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rdn. B205). Der Sachverständige hat aber hinreichend deutlich gemacht, dass es sich bei den von ihm vermissten Angaben um keine Banalitäten handelte. Ein an die Dokumentation geringere Anforderungen stellender Routineeingriff (Greiß/Greiner, Rdn. B204) kann die Versorgung der Läsion nach seinen Feststellungen schon deshalb nicht gewesen sein, weil ein erfahrener Operateur und Chefarzt den Oberarzt der chirurgischen Klinik hinzuzog, was Gründe gehabt haben muss.
Das Landgericht hätte sich bei richtiger Beweiswürdigung also mit den Konsequenzen befassen müssen, die eine lückenhafte Dokumentation im Haftungsfalle nach sich zieht. Hierfür genügte der hilfsweise Hinweis der Einzelrichterin darauf, dass Dokumentationsmängel regelmäßig für sich nicht zu einem Schadensersatzanspruch des Patienten führen, keinesfalls.
b) Die Klägerin trägt für die Voraussetzungen des von ihr geltend gemachten Schadensersatzanspruchs die Darlegungs- und Beweislast. Da ein Arzt diejenigen Maßnahmen ergreifen muss, die objektiv von einem gewissenhaften und aufmerksamen Vertreter seines Fachbereichs aus berufsfachlicher Sicht erwartet werden können (vgl. bspw. BGH NJW 1999, 1778, 1779 [BGH 16.03.1999 - VI ZR 34/98]), wird der erforderliche Beweis über eine Abweichung der ärztlichen Behandlung vom objektiven medizinischen Standard geführt (Greiß/Greiner, Rdn. B200). Gemäß dem Grundsatz der Waffengleichheit im Arzthaftungsprozess muss der Arzt dem Patienten vorab erst einmal im Rahmen des Möglichen Aufschluss über sein medizinisches Vorgehen geben. Dies geschieht für gewöhnlich durch eine ordnungsgemäße Dokumentation, wie z.B. den Operationsbericht (BGH NJW 1978, 1681, 1682 [BGH 14.03.1978 - VI ZR 213/76]; 2014, 71, 73).
Der Operationsbericht der Beklagten vom 11.8.2009 enthält zur Versorgung der größeren Dünndarmserosaläsion vom 7.8.2009 nur zwei Sätze. Die Läsion wurde dem Chirurgen vorgestellt. Dieser versorgt den langstreckigen Defekt auf einer Distanz von 5 cm mit Einzelknopfnähten. So sparsam zu dokumentieren genügte nach den Feststellungen des Sachverständigen gerade aus medizinischen Gründen nicht, weil beispielsweise im Falle eines Revisionseingriffs der Operateur auf nähere Angaben zur Verletzung und ihrer Beseitigung angewiesen war. Soweit sich die Beklagte in der Berufungserwiderung die Argumentation des Landgerichts mit der Behauptung zu Eigen macht, es habe keine zu dokumentierenden Besonderheiten gegeben, so äußerte der Sachverständige bereits in erster Instanz hierzu gewichtige Zweifel. Diese hat er vor dem Senat wiederholt. Gerade weil der operierende Chefarzt der Gynäkologie einen Chirurgen hinzuzog und sich die Versorgung der Verletzung nicht selbst zutraute, müsse es, so der Sachverständige, etwas "Größeres" gewesen sein. Allein dies sei auffällig und näher zu dokumentieren.
Im Ergebnis der Beweisaufnahme ist es der Beklagten nicht gelungen, die Lücken ihrer Dokumentation mit dem Vorliegen einer Routinesituation zu rechtfertigen. Die Verletzung der Klägerin war nicht alltäglich und unkompliziert, auch wenn der Zeuge Dr. L. auf Frage des Senats in diese Richtung ausgesagt hat. Selbst dieser Zeuge musste auf weitere Nachfrage des Senats einräumen, dass die Lage der Läsion entlang des Mesenteriums, also an der Basis des Dünndarms und damit in der Nähe wichtiger Blutgefäße, eine Besonderheit darstellte, die er wohl heute im Operationsbericht erwähnen würde. Deutlicher wurde die damalige Situation der Ärzte in den Bekundungen des Viszeralchirurgen Dr. R.. Danach war die für die Patientin gefährliche Lage der Läsion Gegenstand einer intraoperativen Diskussion. Das führte anschließend entgegen der üblichen Praxis (Vernähen in Querrichtung) zu einer Längsnaht, was, so der Zeuge, natürlich hätte dokumentiert werden müssen, gerade weil die Gefahr einer Einengung des Dünndarms bei dieser Nahtführung größer ist. Es habe sich um eine absolute Ausnahmesituation gehandelt. Danach konnte nicht, wie der Sachverständige dem Senat nach den Aussagen der Zeugen ausdrücklich bestätigte, auf die Dokumentation von Einzelheiten verzichtet werden.
c) In der Operation vom 18.8.2009 wurde die zum Ileus führende Engstelle im Bereich der Serosanaht vom 7.8.2009 festgestellt (so auch der Zeuge Dr. R.). Hieraus allein kann nicht auf einen am 7.8.2009 unterlaufenen Behandlungsfehler geschlossen werden. Nach den Feststellungen des Sachverständigen war bei der Versorgung der Serosaläsion darauf zu achten, dass es zu keiner lumeneinengenden Nahtführung kam und sich der Dünndarm am Ende der operativen Versorgung der Verletzung noch als ausreichend durchgängig erwies. Es sei ein Fehler, wenn die Versorgung im Ergebnis lumeneinengend stattfand.
Zutreffend stellt die Klage darauf ab, dass eine pflichtwidrig unvollständige Dokumentation schon auf der Ebene des Behandlungsfehlers zugunsten des hierdurch in seiner Beweissituation beeinträchtigten Patienten zu Erleichterungen in der Beweisführung führt (Greiß/Greiner, Rdn. B202). Bis zum Beweis des Gegenteils wird vermutet, dass eine nicht dokumentierte dokumentationspflichtige Maßnahme unterblieben ist (BGH NJW 1988, 762, 763 [BGH 02.06.1987 - VI ZR 174/86]; 1999, 863, 864), was mitunter einer Vermutung des Behandlungsfehlers entspricht (Greiß/Greiner, Rdn. B206). Mussten die Ärzte ohne Einengung des Lumens nähen und anschließend die Durchgängigkeit prüfen, was nach den Feststellungen des Sachverständigen zu dokumentieren war und beispielsweise im Operationsbericht vom 18.8.2009 auch dokumentiert ist, hat der Senat vom Unterlassen dieser Maßnahmen auszugehen (Greiß/Greiner a.a.O.).
Der Behandlungsseite steht der Nachweis offen, die nicht dokumentierten Handlungen vorgenommen bzw. keinen Behandlungsfehler begangen zu haben (Greiß/Greiner, Rdn. B209). Vom Gelingen dieses Beweises geht der Senat im Ergebnis seiner Beweisaufnahme aus:
aa) Der Sachverständige hat am Ende seiner Erläuterungen den medizinischen Standard bei der Versorgung einer Darmserosaläsion so beschrieben, dass eine Längsnaht grundsätzlich unzulässig ist. Eine Längsnaht, so der Sachverständige schon eingangs der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens, ist mit der Gefahr einer Lumeneinengung verbunden. Nach seinen Bekundungen hatte sich der Operateur Dr. R. vor dem Hintergrund des intraoperativ vorgefundenen Befundes dazu entschlossen, ausnahmsweise längs zu nähen. In Ausnahmesituationen hat es der Sachverständige aus besonderen Gründen für standardgerecht und zulässig erachtet, sich der Längsnaht zu bedienen. Selbst wenn die Längsnaht entgegen den Feststellungen des Sachverständigen nie dem medizinischen Standard entsprechen würde, wäre mit ihrer Anwendung nicht notwendig ein Behandlungsfehler verbunden. Die Pflicht des Arztes, in jeder Situation sachgerecht vorzugehen, kann Abweichungen vom Standard gebieten, wenn die Behandlungssituation des Patienten so stark vom Üblichen abweicht, dass eine modifizierte Strategie ergriffen werden musste (Jauernig/Mansel, BGB, 15. Aufl., § 630a Rdn. 17 m.w.N.). Es ist in einem solchen Fall Sache der Behandlungsseite, besondere Befundtatsachen darzulegen und zu beweisen, die ein Abweichen vom standardmäßigen Vorgehen gestatteten (Greiß/Greiner, Rdn. B200). Dieser Beweis ist der Beklagten gelungen.
Die Ärzte der Beklagten trafen mit der ausgedehnten und schweren Chlamydieninfektion sowie den erheblichen Adhäsionen überraschend auf eine komplizierte Situation, die anfangs die nicht vorwerfbare Dünndarmserosaläsion mit sich brachte. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, die den Senat überzeugen, war wegen der schweren Bauchfellentzündung die normalerweise vom Verletzungstypus geforderte Darmresektion hoch risikobehaftet und verbot sich angesichts ihres Risikopotentials. Der Zeuge Dr. R. musste sich zwischen zwei Übeln entscheiden, nämlich der Darmresektion und der (normalerweise) standardwidrigen Längsnaht, wovon er nachvollziehbar das kleinere wählte. Diese Entscheidung für das geringere Risiko hat der Sachverständige ausdrücklich gebilligt, was der Senat nicht anders sieht. Andere denkbare Vorgehensweisen wären, wie der Sachverständige festgestellt hat, nicht risikoärmer gewesen.
Die rechtfertigende Ausnahmesituation hat der Sachverständige in überzeugender Weise der Aussage des Zeugen Dr. R. und der objektiven Befundlage entnommen, selbst wenn Dr. R. erklärte, er hätte sich auch ohne die Bauchfellentzündung für die Längsnaht entschieden. Für die Beurteilung eines Behandlungsfehlers kommt es auf die Einhaltung der objektiv an einen Arzt zu stellenden Sorgfaltsanforderungen an (BGH NJW 1999, 1778, 1779 [BGH 16.03.1999 - VI ZR 34/98]). Im Falle der Klägerin lagen eine schwere Peritonitis und eine von ihrer Lage her komplizierte Dünndarmserosaverletzung vor, die die Ärzte vor eine besondere nicht standardgemäß beherrschbare Entscheidungssituation stellten, um die Klägerin optimal zu versorgen. Der Sachverständige hat dies ausdrücklich als das Vorgehen der Ärzte rechtfertigende Gesichtspunkte bezeichnet. Dem schließt sich der Senat an. Im Verlaufe der Beweisaufnahme ist nichts hervorgetreten, was man hätte anders machen können.
bb) Es bleibt die standardmäßige Prüfung der fortbestehenden Durchgängigkeit des Darms am Ende der Versorgung der Serosaläsion. Hiervon vermag sich der Senat nicht zu überzeugen, was für die Beklagte dennoch folgenlos bleibt.
Der Sachverständige hat ausgeführt, eine ausschließlich visuelle Betrachtung der Naht genüge nicht, um das Fehlen einer Verengung, sprich die Erhaltung des Darmlumens einschätzen zu können (S. 9 des Protokolls vom 3.9.2015). Zwar gäbe es keinen Standard, wie bei der Prüfung vorzugehen sei, aber gerade das atypische Vorgehen habe den Operateur (den Zeugen Dr. R.) zu besonderer Vorsicht anhalten müssen. Es wäre angesichts des hohen Risikos eines digitalen Tests notwendig gewesen, den Darm über die betreffende Stelle auszumelken, wie man es bei der zweiten Operation getan habe. So vorgegangen zu sein, hat der Zeuge Dr. R. nicht bekundet. Er konnte sich auch nicht erinnern, ob er die Durchgängigkeit mit dem Finger prüfte, wie es der Zeuge Dr. L. ausgesagt hat. Da der Zeuge Dr. R. die Verletzung versorgte, der Zeuge Dr. L. nach eigenen Bekundungen nur assistierte, der Operateur aber nach seiner Aussage die visuelle Kontrolle für zuverlässiger und den Fingertest nicht für geboten hält sowie der Fingertest nach Einschätzung des Sachverständigen in der gegebenen Situation der Klägerin hoch risikobehaftet war, hält es der Senat nicht für überzeugend, dass die Überprüfung des Lumens am Ende des Vernähens über eine visuelle Kontrolle hinaus ging.
Der daraus folgende Behandlungsfehler verhilft der Klägerin allerdings zu keinem Schadensersatzanspruch. Neben dem Behandlungsfehler muss die Klägerin auch beweisen, dass es infolge des Fehlers zu einem Körper- oder Gesundheitsschaden kam. Diese sog. haftungsbegründende Kausalität kann der Senat nicht feststellen. Sie ließe sich nur bejahen, wenn die Überzeugung zu gewinnen wäre, dass das Darmlumen am 7.8.2009 bereits durch die Längsnaht eingeengt war und man dies beim oben erwähnten Ausmelken des Darms über die Schadstelle hätte feststellen und korrigieren können. Dagegen sprechen zwei Gesichtspunkte:
i. Der Sachverständige zieht in Erwägung, dass die Striktur erst im Zusammenwirken mit den schweren entzündlichen Prozessen im Bauchraum der Klägerin durch Veränderung der Darmwand als Folge der Peritonitis entstand. In der Gesamtbetrachtung des Gutachtens hält er es wohl am wahrscheinlichsten, dass die Längsnaht für diesen Prozess nur eine Bedingung war. Im Ausgangspunkt begründete die Naht also erst einmal nur die Gefahr einer sich ausbildenden Einengung. Diese Gefahr war dem Vorgehen der Ärzte zwar immanent, sie ließ sich aber mit dem unterlassenen Test selbst von ihrem Grad her nicht feststellen.
ii. Selbst wenn am Ende der Versorgung der Läsion bereits eine Einengung vorhanden war, lassen sich Feststellungen zu deren Ausmaß nicht treffen. Kleinere Volumenreduzierungen sind, so der Sachverständige, über das Ausmelken nicht zu identifizieren.
Es gliche danach purer Spekulation anzunehmen, das Ausmelken hätte zur Identifizierung einer Verengung geführt. Der Dokumentationsfehler der Beklagten führt zu keiner Beweiserleichterung im Hinblick auf den notwendigen Kausalzusammenhang (Greiß/Greiner, Rdn. B206).
Die zu einer Umkehr der Beweislast zur haftungsbegründenden Kausalität führende Ausnahme eines groben Behandlungsfehlers setzt die Feststellung voraus, dass der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH NJW 1999, 862 [BGH 03.11.1998 - VI ZR 253/97]). Dies vermag der Senat dem Satz des Sachverständigen: "Ein sorgfältiger Arzt darf das (gemeint ist eine ausschließlich visuelle Prüfung - der Senat) so nicht machen" nicht zu entnehmen. Was der Sachverständige beschreibt, ist ein einfacher Behandlungsfehler. Es lag eine Ausnahmesituation vor. Dennoch hatte der Zeuge Dr. R., was der Senat ihm glaubt, die Notwendigkeit der Lumenprüfung im Blick. Für das Prüfverfahren gab es nach den Feststellungen des Sachverständigen keine festen Regeln. Es waren die Ausnahmesituation und das atypische Vorgehen, die auf das Ausmelken hinwiesen. Sich dieser Methode nicht bedient, sondern auf die eigene langjährige ärztliche Erfahrung und Einschätzungsfähigkeit gesetzt zu haben, ist unter Berücksichtigung all dessen kein derart schwerer Sorgfaltsverstoß, der die Annahme eines groben Behandlungsfehlers rechtfertigen könnte.
Wenn die Klägerin im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 18.9.2015 in Reaktion auf das Beweisergebnis anmerkt, sie gehe davon aus, dass der Sachverständige mit seiner Formulierung einen groben Behandlungsfehler bestätige, ruft der Senat in Erinnerung, dass es sich bei der Beurteilung, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt, um eine vom Senat unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls zu vollziehende juristische Wertung handelt (BGH NJW 2011, 3442 [BGH 20.09.2011 - VI ZR 55/09]; 2015, 1601, 1602; Urteil vom 25.10.2011, VI ZR 139/10, BeckRS 2011, 29798).
d) Der Senat hat letztlich erwogen, die lückenhafte Dokumentation der Beklagten trotz des anders lautenden Grundsatzes als haftungsbegründenden Behandlungsfehler zu betrachten. Dies scheint jedenfalls dann geboten, wenn die Dokumentationslücken in der Weiterbehandlung zu vermeidbaren medizinischen Defiziten und hierüber zum Schaden führen. So hat der Sachverständige festgestellt, dass die Dokumentation im Falle der Klägerin durchaus für eventuelle diagnostische Maßnahmen Bedeutung hätte gewinnen können. Mit Blick auf den konkreten postoperativen Verlauf bis zur zweiten Operation hat es der Sachverständige dann allerdings ausgeschlossen, dass die Behandlung in Kenntnis der Nahtführung eine andere gewesen wäre. Die ordnungsgemäß betriebene Diagnostik und die bei der konservativen Behandlung des erkannten Subileus erzielten Teilerfolge ließen zu keinem früheren Zeitpunkt an einen mechanischen Verschluss denken.
3.2. Behandlung zwischen dem 7.8. und 18.8.2009:
a) Die Entscheidung des Landgericht offenbart in dieser Beziehung keine Rechtsfehler oder Anhaltspunkte für Zweifel im Sinne von § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO. Nach den Feststellungen des Landgerichts, die sich zutreffend auf das Gutachten des Sachverständigen stützen, war die zunächst getroffene Diagnose der Ärzte eines paralytischen Subileus vertretbar und rechtfertigte die eingeleitete konservative Therapie. Ex ante war die Behandlung in zeitlicher Hinsicht und in ihrer Durchführung korrekt. Es gab bei ordnungsgemäßer Befunderhebung kein auf einen mechanischen Verschluss hindeutendes Anzeichen. Das schließt einen Behandlungsfehler aus.
aa) Im Zeitraum zwischen dem 7. und 11.8.2009 hat der Sachverständige die erste Diagnose der Ärzte, die Klägerin leide unter normalen Operationsfolgen, als vertretbar gebilligt. Nach dem ausgedehnten Abdominaleingriff und angesichts der Peritonitis habe von einer Atonie mit Paralyse des Darms ausgegangen werden können. Danach lässt sich selbst dann kein Behandlungsfehler feststellen, wenn die Ärzte insoweit falsch lagen. Bei der Einordnung von Diagnoseirrtümern als haftungsbegründende Behandlungsfehler ist Zurückhaltung geboten. Ein einfacher Behandlungsfehler liegt nur dann vor, wenn die Diagnose aus Sicht eines gewissenhaften Arztes nicht mehr vertretbar erscheint.
Solange die Ärzte von normalen Operationsfolgen ausgehen durften, stellen sich auch die Fragen nach weitergehenden Befunderhebungen oder der objektiv richtigen Therapie nicht. Ein Diagnoseirrtum wird nicht deshalb zum Befunderhebungs- oder Therapiefehler, wenn bei richtiger Diagnose weitere Befunde zu erheben oder eine andere Behandlung einzuleiten gewesen wäre.
bb) Als am 12.8.2009 die medizinisch richtige Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel den Dünndarmileus sicherte, gingen die Ärzte von einem paralytischen (Sub-) Ileus als postoperative Komplikation aus. Auch dies hat der Sachverständige als vertretbar bezeichnet (ex post spricht er von einem gemischt paralytischen und mechanischen Ileus). Das Erbrechen vom 13.8.2009 ist als grünlich dokumentiert, was sich nach den Feststellungen des Sachverständigen mit der Diagnose der Ärzte vereinbaren ließ. Ein grünliches Sekret sei ein typisches Zeichen bei Atonie im Magen und oberen Dünndarm. Als am 17.8.2009 erneut der (vom Sachverständigen wohl als begründet angesehene) Verdacht auf Stuhlerbrechen geäußert wurde und weitere Befunde und klinische Symptome hinzu kamen, brachen die Ärzte richtig und rechtzeitig die konservative Therapie bzw. den konservativen Therapieversuch ab und griffen am Folgetag zur Operation. Das Ganze verlief nach dem Inhalt des keine Unzulänglichkeiten offenbarenden Sachverständigengutachtens behandlungsfehlerfrei.
b) In dieser Auffassung sieht sich der Senat durch die Antworten des Sachverständigen auf mündliche Einwände der Klägerin bestätigt. Schon die Berufungsbegründung vermochte dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme im Wesentlichen nur mit dem Hinweis auf das Stuhlerbrechen vom 17.8.2009 entgegen zu treten. Der Sachverständige hat nochmals ausdrücklich betont, das Röntgenbild und das Ergebnis der Kontrastmitteluntersuchungen sprachen gegen ein komplettes Hindernis. Zudem verbesserte sich der Zustand der Klägerin unter der Behandlung vorübergehend. Erst die Gabe von Suppe und Brot am 15.8.2009 offenbarte Umstände, die zu Weiterem Anlass boten. Hierauf wurde mit erneuter Diagnostik und schließlich mit der Operation richtig reagiert.
Wenn die Klägerin im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 18.9.2015 auf das am 13.8.2009 Erbrochene zurück kommt und darauf verweist, im Senatstermin Zeugenbeweis angetreten zu haben, so fehlt diesem Beweisantritt die prozessuale Berücksichtigungsfähigkeit. Es handelt sich um ein neues Angriffsmittel im Sinne von § 531 II 1 ZPO, das auf Grund von Nachlässigkeit nicht im ersten Rechtszug geltend gemacht worden war (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO). Den Beweis hätte die Klägerin schon in erster Instanz antreten können und müssen. Stattdessen ist in der Klageschrift nur auf das am 13.8., 23.00 Uhr im Pflegebericht festgehaltene grüne Erbrechen abgestellt worden, wozu vorgetragen war, man habe ein Koterbrechen in Betracht gezogen. Dass es sich definitiv um Kot gehandelt habe und dies von der Mutter der Klägerin bemerkt worden sei, wird erstmals jetzt behauptet und unter Zeugenbeweis gestellt. Noch in der mündlichen Verhandlung des Landgerichts vom 3.8.2014 hat die Klägervertreterin bei der Befragung des Sachverständigen ein "grünes Erbrechen" nicht in Zweifel gezogen und schon gar nicht eine bräunliche Färbung behauptet. Sollte es tatsächlich anders gewesen sein, wusste die Klägerin das bereits in erster Instanz. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO erlaubt es dem Senat nicht, derartige Nachlässigkeiten durch Berücksichtigung neuen Vorbringens zu honorieren.
Zum deshalb weiterhin maßgeblichen grüngefärbten Erbrochenen hat der Sachverständige nochmals bestätigt, dass hieraus keine medizinischen Konsequenzen zu ziehen waren, weil es zu den Paralyseerwägungen der Ärzte passte.
c) Unabhängig davon lässt sich mit diesem Behandlungsabschnitt kaum ein ersatzfähiger Schaden der Klägerin in Verbindung bringen. Nach dem schriftlichen Gutachten (S. 34) war die Operation vom 18.8.2009 nicht zu vermeiden. Selbst eine frühere Operation hätte nach den Feststellungen des Sachverständigen am Verlauf des zweiten Eingriffs und der postoperativen Phase nichts geändert. Es ließen sich keine allein durch die Verzögerung des Eingriffs hervorgerufenen gesundheitlichen Nachteile der Klägerin bestimmen. Danach bliebe nur das Zuwarten während weniger Tage unter ständiger ärztlicher Aufsicht. Es ist kaum vorzustellen, dass dies in Überschreitung der Bagatellgrenze ein Schmerzensgeld rechtfertigen könnte.
4. Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Klägerin vom 18.9.2015 gibt dem Senat keine Veranlassung, erneut in die mündliche Verhandlung einzutreten (§§ 525 1; 296a; 156 ZPO). Mit dem Hinweis der Klägerin auf die Befragung des Sachverständigen durch den ärztlichen Direktor der Beklagten ist kein entscheidungserheblicher Verfahrensfehler im Sinne von § 156 II Nr. 1 ZPO vorgebracht. Gemäß §§ 525 1; 402; 397 II ZPO kann der Vorsitzende den Parteien gestatten, unmittelbar an den Sachverständigen Fragen zu richten.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 I ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr.10; 711 1, 2; 709 2 ZPO.
Die Revision lässt der Senat nicht zu. Die Sache wirft keine entscheidungserheblichen Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung auf und weder die Fortbildung des Rechts noch die Wahrung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
