26.03.2025 · Fachbeitrag · Arzthaftung

Aktuelle Gerichtsentscheidungen: Wie wirken sich vermeintliche Dokumentationslücken aus?

von RA, FA MedR, Dr. Rainer Hellweg, Hannover

| Die Behandlungsdokumentation ist zentraler Diskussionspunkt und Grundlage der Beurteilung in vielen Arzthaftungsprozessen. Sowohl die Patientenseite, die dem Arzt einen Behandlungsfehler vorwirft, als auch der Gerichtssachverständige, der ein Gutachten erstellt, nehmen hierauf Bezug. Doch welche Schlussfolgerungen ziehen Gerichte, wenn bestimmte Angaben in der Dokumentation fehlen? Dieser Beitrag fasst die Grundlagen der Dokumentation zusammen und erläutert zwei relevante Gerichturteile.. |

In welchem Umfang ist zu dokumentieren?

Zum Umfang der Behandlungsdokumentation normiert das Gesetz in § 630f Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch: „Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.“

Der springende Punkt ist dabei: „aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlich“. Inhalt und Umfang der Dokumentation orientieren sich am medizinischen Zweck. Eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich ist, ist aus Rechtsgründen auch nicht geboten. Maßstab für die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Dokumentation ist aber nicht nur der behandelnde Arzt selbst, sondern auch potentielle Mit- oder Nachbehandler. Auch diese müssen aus den ärztlichen Aufzeichnungen ohne Weiteres „schlau werden“ können.