02.10.2012 · Fachbeitrag · Arztrecht

BSG: Sechs-Wochen-Frist zur Prüfung der Krankenhausabrechnung gilt nicht generell

| Krankenkassen sind verpflichtet, die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung bei Auffälligkeiten zu prüfen. Hierfür beauftragen sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Nur wenn dieser bei der Klinik zusätzliche Unterlagen anfordert, um die Abrechnung zu prüfen, gilt die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SGB V. Die Frist ist somit keine generelle Ausschlussfrist; die Kasse ist berechtigt, in bestimmten Fällen Abrechnungen auch dann noch zu prüfen, wenn sie schon länger auf ihrem Tisch liegen. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) jetzt klargestellt ( Urteil vom 16. Mai 2012, Az: B 3 KR 14/11 R, Abruf-Nr. 122988 ). |

Der Fall

Ein Krankenhausträger hatte eine kardiorespiratorische Schlafdiagnostik (Polysomnografie) auf der Grundlage der DRG-Fallpauschale E 63 Z mit 830,35 Euro abgerechnet. In der Aufnahmeanzeige wurde als Diagnose „Schlafstörung, nicht näher bezeichnet“ aufgeführt. In der Entlassungsanzeige wurden als Nebendiagnosen zusätzlich unter anderem „Adipositas, nicht näher bezeichnet“, „Benigne essentielle Hypertonie“ und „Vorhofflimmern: chronisch“ angegeben.

Die Krankenkasse war der Meinung, die Polysomnografie sei nur in begründeten Ausnahmefällen stationär durchzuführen; ein solcher habe nicht vorgelegen. Die Kasse hat weder die Krankenhausrechnung bezahlt noch innerhalb von sechs Wochen eine Abrechnungsprüfung durch den MDK veranlasst. Daraufhin klagte der Krankenhausträger auf Zahlung: Die Prüfung der Rechnung sei ausgeschlossen, da die Sechs-Wochen-Frist verstrichen sei.