05.05.2021 · Fachbeitrag · DRG-Abrechnung

Leistungsentscheid der Krankenkasse: Ausschlussfrist läuft auch vor Gericht weiter

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

| Hin und wieder kommen Krankenkassen, die die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen, zu dem Schluss, dass eine Leistung fehlerhaft berechnet oder unwirtschaftlich ist. In diesem Fall muss die Krankenkasse ihre Entscheidung nach § 8 S. 2 Prüfverfahrensverordnung (PrüfvV) gegenüber dem Krankenhaus begründen. Dabei gilt die Ausschlussfrist nach § 8 S. 4 PrüfvV: Nach deren Ablauf hat die Krankenkasse keinen Anspruch mehr auf Korrektur der Abrechnung. Auch in einem Gerichtsverfahren läuft die Ausschlussfrist weiter (Sozialgericht [SG] Duisburg, Urteil vom 17.06.2020, Az. S 60 KR 566/19). |

Sachverhalt

Streitig war die Vergütung einer stationären Behandlung wegen eines traumatischen Pneumothorax. Ein Krankenhaus hatte einer Krankenkasse dafür 50.328,53 Euro berechnet. Grundlage waren die Diagnosis Related Group (DRG) W01B und der OPS-Code 8-98f.20. Die Krankenkasse hielt die Abrechnung für nicht korrekt. Sie kürzte die Rechnung auf den unstrittigen Betrag (etwa ein Drittel des Rechnungsbetrags). Dem Krankenhaus teilte sie mit, dass die Abrechnungsvoraussetzungen für den OPS-Code 8-98f.20 nicht erfüllt seien und verwies auf ein ca. zwei Jahre altes Einzelfallgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu einem anderen Behandlungsfall.

Gleichwohl beauftragte die Krankenkasse den MDK, die Abrechnung zu prüfen. Der MDK stellte fest, dass die Voraussetzungen des OPS 8-98f.20 im Hinblick auf die Durchführung einer Physiotherapie und ihrer Verordnung durch den Arzt nicht nachvollziehbar dokumentiert seien. Daher werde der OPS 8-98f.20 in OPS 8-980.20 geändert und die Vergütung entsprechend angepasst. Die strukturellen Mindestmerkmale des OPS 8-980 fänden in diesem Ergebnis keine Berücksichtigung. Die Krankenkasse teilte dem Krankenhaus mit, dass das MDK-Gutachten vorliege. Hieraus ergäbe sich eine um 33.549 Euro geringere Forderung. Die Krankenkasse nannte die Gründe für diese Korrektur nicht, sondern verwies lediglich „auf das [...] vom MDK zur Verfügung gestellte Gutachten.“ Die Klage des Krankenhauses gegen den Leistungsentscheid beim SG Duisburg war erfolgreich.