11.06.2024 · Fachbeitrag · DRG-Abrechnung

Verstoß gegen G-BA-Qualitätsvorgaben führt nicht automatisch zum Wegfall der Vergütung

von RA, FA ArbR und MedR Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte Hannover, armedis.de

| Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat für zugelassene Krankenhäuser Richtlinien zur Qualitätssicherung erlassen. Krankenhäuser, die nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) diese Richtlinien nicht erfüllen, müssen mit Vergütungsausfall bzw. mit einer Rückforderung bereits gezahlter Vergütung rechnen (vgl. CB 07/2023, Seite 2 ff.). Nach Auffassung des Landessozialgerichts (LSG) Sachsen-Anhalt bewirkt eine teilweise Nichterfüllung der G-BA-Qualitätsvorgaben diesbezüglich aber keinen Automatismus (Urteil vom 12.10.2023, Az. L 6 KR 75/21). Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig, da die beklagte Krankenkasse Revision zum Bundessozialgericht (BSG) eingelegt hat (Az. B 1 RR 30/23 R). |

Krankenkasse fordert Vergütung wegen Nichteinhaltung der strukturellen Vorgaben zurück

Ein Krankenhaus und eine Krankenkasse stritten um die Vergütung einer stationären Behandlung. Strittig war, ob der Vergütungsanspruch vollständig ausgeschlossen ist, weil das Krankenhaus die Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) teilweise nicht eingehalten hatte.

Das Krankenhaus hatte eine damals bei der Krankenkasse gesetzlich versicherte Patientin im Zeitraum vom 11. bis 18.01.2016 stationär behandelt. Bei einer Selbstbeteiligung der Patienten von 80 Euro hatte das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse insgesamt 33.150,72 Euro abgerechnet.