11.11.2020 · Fachbeitrag · Krankenhausrecht

Aufwandspauschale auch bei Kodierfehler!

von RA, FA Medizinrecht Dr. Kyrill Makoski, LL.M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf

| In der Praxis kann es vorkommen, dass der MDK zwar einen ‒ aus seiner Sicht bestehenden ‒ Fehler bei der Kodierung bemerkt, z. B. bei einer Nebendiagnose, dieser Fehler aber keine Auswirkung auf die geschuldete Vergütung hat. Einige Krankenkassen weigern sich dann, die Aufwandspauschale zu zahlen, obwohl die gesetzlichen Voraussetzungen alle vorliegen. Denn das Krankenhaus habe durch seinen Fehler die Prüfung „provoziert“.Hierzu hat sich das Sozialgericht (SG) Duisburg in einer aktuellen Entscheidung vom 22.10.2020 geäußert (Az. S 17 KR 306/20). |

Hintergrund

Im Jahr 2007 führte der Gesetzgeber die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V ‒ jetzt § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V ‒ ein. Damit sollte den Krankenkassen ein Anreiz gegeben werden, nur dann ein Prüfverfahren einzuleiten, wenn auch eine ausreichende Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Abrechnung bestand. Im Laufe der Jahre fasste das Bundessozialgericht (BSG) den Anwendungsbereich dieser Regelung immer enger und formulierte verschiedene Ausschlussgründe. Diese Entwicklung kulminierte in der „Entdeckung“ der sachlich-rechnerischen Prüfung, die nicht zu einer Aufwandspauschale führte. Der Gesetzgeber reagierte darauf zum 01.01.2016, indem er klarstellte, dass alle (!) Fälle, in denen eine Krankenhausrechnung geprüft wird, den Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V unterfallen und daher auch eine Aufwandspauschale auslösen können.

•  § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V

„Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“