14.06.2021 · Fachbeitrag · Krankenhausvergütung

Unnötige stationäre Behandlung: Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung des ambulanten Eingriffs

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

| Für Krankenhäuser gilt das Gebot des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. So sind z. B. zwei zusammengehörige Behandlungsfälle zusammenzuführen und „Fallsplitting“ ist zu vermeiden (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 62/12 R, CB 10/2014, Seite 15 sowie Urteil vom 27.10.2020, Az. B 1 KR 9/20 R). Umgekehrt gilt das Gebot des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch für Kostenträger: Bei einer unnötigen stationären Behandlung haben Krankenhäuser zumindest Anspruch auf Vergütung der (fiktiv) ambulant erbrachten Leistung (Landesozialgericht (LSG) NRW, Urteil vom 19.04.2021, Az. L 10 KR 448/20). |

Sachverhalt

Eine gesetzliche Krankenkasse klagte gegen einen Krankenhausträger. Das Krankenhaus war nach Sozialgesetzbuch (SGB) V als Plankrankenhaus und für ambulante Operationen nach § 115b Abs. 2 SGB V zugelassen. Streitig war die Vergütung einer Katarakt-Operation (Hinterkammerlinsen-Implantation). Das Krankenhaus hatte eine bei der Klägerin versicherte Patientin für den Eingriff einen Tag stationär aufgenommen und 1.215,28 Euro berechnet (Berechnungsbasis 2014: OPS 5-144.5a, DRG C08B). Die Krankenkasse hatte zunächst gezahlt, zugleich aber eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) veranlasst. Prüfgegenstand war eine primäre Fehlbelegung.

Vor Gericht erkannte der Sachverständige keine Notwendigkeit zur stationären Durchführung. Das beklagte Krankenhaus erkannte daraufhin die Klageforderung i. H. v. 451,27 Euro an. Dies entsprach den Mehrkosten der stationären Behandlung gegenüber dem ambulanten Eingriff. Zugleich machte das Krankenhaus anhand einer „Testabrechnung“ geltend, dass ihm zumindest die Kosten zustünden, die bei einer ambulanten Operation entstanden wären, d. h. die verbleibenden 764,01 Euro. Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab. Sie sei weder dazu verpflichtet, die fiktiven ambulanten Kosten zu tragen noch habe sie dafür eine formal korrekte Rechnung gemäß § 18 AOP-Vertrag (online unter iww.de/s5058) erhalten. Anders als die Vorinstanz, die ohne entsprechende Rechnung keinen Vergütungsanspruch sah, verurteilte das LSG NRW die Krankenkasse zur Zahlung der fiktiven ambulanten Vergütung.