05.09.2019 · Fachbeitrag · Sektorenübergreifende Versorgung

Ermächtigter Chefarzt trickst bei Überweisungen und muss 55.000 Euro Honorar zurückzahlen

von RA, FA MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann und RA, FA MedR Benedikt Büchling, Dortmund, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Die von einem ermächtigten Chefarzt abgerechneten Leistungen können nachträglich sachlich-rechnerisch richtiggestellt werden, wenn sie nicht ermächtigungskonform erbracht worden sind (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 34/17 R). Vorliegend hatte ein ermächtigter Chefarzt Patienten versorgt, die überwiegend von einem Neurochirurgen zugewiesen wurden, obwohl er nur auf Zuweisung von Anästhesisten bzw. Schmerztherapeuten, die an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmen, ermächtigt war. |

Der Fall

Dem Chefarzt, einem Facharzt für Anästhesiologie mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“, war durch den Zulassungsausschuss eine befristete Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt worden. Die Ermächtigung war begrenzt auf die Durchführung der gebietsbezogenen Schmerztherapie aufgrund von Überweisungen der zugelassenen schmerztherapeutisch tätigen Fachärzte für Anästhesiologie sowie der Vertragsärzte, die an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmen (hier zu lesen: kbv.de/media/sp/Schmerztherapie.pdf).

Entgegen dieser Vorgaben behandelte der Chefarzt jedoch fast ausschließlich Patienten, die von einem Hausarzt überwiesen wurden oder ganz ohne Überweisung zu ihm kamen. Hierfür traf er eine spezielle Vereinbarung mit einem in den Räumen der Klinik niedergelassenen Facharzt für Neurochirurgie mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“, die Folgendes vorsah: Die Krankenversichertenkarten der von ihrem Hausarzt in die Schmerzambulanz des Chefarztes überwiesenen sowie der ohne Überweisung dort erschienenen Patienten wurden eingelesen und an den Neurochirurgen übermittelt. Der stellte auf dieser Grundlage Überweisungen in die schmerztherapeutische Behandlung des Chefarztes, ohne die Patienten je gesehen zu haben.