· Fachbeitrag · Sektorenübergreifende Versorgung
Nachstationäre Behandlung möglich? - Chefarzt-Ermächtigung gilt dann nicht mehr
von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann und RA Tim Hesse, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Das Bundessozialgericht (BSG) hat festgestellt, dass die Ermächtigung eines Krankenhausarztes nicht für Leistungen gilt, die das Krankenhaus auch im Rahmen der nachstationären Versorgung nach § 115a SGB V hätte erbringen können. Da die nachstationäre Behandlung bis zur Grenzverweildauer von der Fallpauschale umfasst sei, ergäbe sich sonst eine nicht gewollte Doppelzahlung, heißt es in der bislang vorliegenden Pressemitteilung ( Urteil vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 14/12, Abruf-Nr. 132436 ). |
Der Fall
Ein Chefarzt der Chirurgie war im Jahr 2006 ermächtigt, im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung ambulant nachzubehandeln. Ergänzend war das Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt sowie dessen namentliche Überweisung erforderlich. Die Ermächtigung war zeitlich bis zum Ablauf von drei Monaten nach der Entlassung aus stationärer Behandlung begrenzt.
Ab dem Jahr 2007 erfolgte eine weitergehende Einschränkung der Ermächtigung: Eine Abrechnung war nun innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V (vor- bzw. nachstationäre Behandlung im Krankenhaus) nicht von den Fallpauschalen umfasst wurde. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellte die Abrechnungen des Chirurgen für die Quartale 4/06 sowie 2/07 bis 4/07 sachlich-rechnerisch richtig. Dabei kürzte sie Ansätze bei solchen Patienten, die binnen 14 Tagen nach Abschluss des stationären Aufenthalts im Rahmen der Ermächtigung behandelt wurden.
Die Entscheidung
Den Rechtsstreit entschied das BSG zugunsten der KV. Für die Zeit ab 2007 habe sich ein Abrechnungsausschluss bereits aus dem Wortlaut der Ermächtigung ergeben. Auch für den vorangegangenen Zeitraum gelte nichts anderes, da die Ermächtigung immanent begrenzt gewesen sei. Die nachstationäre Behandlung sei bis zur Grenzverweildauer von der Fallpauschale umfasst, sodass sich bei einer (ergänzenden) Abrechnung im Rahmen der Ermächtigung eine vom Gesetzgeber nicht gewollte Doppelzahlung ergebe.
FAZIT | Die Entscheidung wird zu Anpassungen vieler Ermächtigungen führen. Das BSG stellte klar, dass nachstationäre Leistungen aus dem stationären Vergütungstopf und damit nicht aus dem der Vertragsärzte zu vergüten sind. Abzuwarten bleibt, ob betroffene Patienten künftig von niedergelassenen Ärzten zur nachstationären Versorgung an die operierende Klinik verwiesen werden. Denkbar und zulässig sind hier sektorenübergreifende Kooperationen. |
