11.04.2018 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

BSG: NUB im Krankenhaus werden nur vergütet, wenn sie das gesetzliche Qualitätsgebot erfüllen

von RA, FA für MedR Dr. Kyrill Makoski, Möller und Partner, Düsseldorf

| Allein die Vergütungsvereinbarung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB, CB 09/2017, Seite 6 ) begründet noch keinen Vergütungsanspruch. Sie regelt lediglich die Vergütungshöhe für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat. Die Behandlung muss jedoch erforderlich sein und das an wissenschaftliche Evidenz geknüpfte gesetzliche Qualitätsgebot erfüllen (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 19.12.2017, Az. B 1 KR 17/17 R, Abruf-Nr. 200496 ). |

Sachverhalt

Ein Krankenhaus hatte eine Patientin mit Lungenemphysem stationär behandelt. Der Patientin wurden u. a. Lungenvolumenreduktionsspulen (Coils) eingesetzt. Das Krankenhaus berechnete neben der Fallpauschale ein Zusatzentgelt für den Einsatz einer NUB. Die Krankenkasse zahlte zunächst, forderte aber nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) den Gesamtbetrag i. H. v. rund 22.000 Euro zurück, weil der stationäre Aufenthalt nicht indiziert gewesen sei. Da der Krankenhausträger sich weigerte zu zahlen, verrechnete die Krankenkasse mit anderen Forderungen. Die Klage des Krankenhauses blieb vor dem BSG (wie auch in allen Vorinstanzen) erfolglos.

Entscheidungsgründe

Nach Auffassung des BSG haben Versicherte keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen. Maßgeblich für die Eignung sei insbesondere das Qualitätsgebot in § 2 Abs. 1 S. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Das Qualitätsgebot gelte für alle Leistungsbereiche und vor allem auch für die Krankenhausbehandlung. Grundsätzlich erfordere es, dass im Regelfall über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen möglich seien. Für die sichere Beurteilung müsse eine ausreichende Zahl an Behandlungserfolgen vorliegen. Nach den Feststellungen der Vorinstanz (Landessozialgericht Baden-Württemberg) sei dies hier nicht der Fall. Das BSG sei an diese Feststellungen gebunden: Das MDK-Gutachten habe sich auf dieselben wissenschaftlichen Quellen gestützt wie das Krankenhaus. Allerdings habe der MDK festgestellt, dass anhand der Quellenlage keine positive Nutzenbewertung i. S. d. vorgenannten Anforderungen möglich sei.