09.11.2021 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht/Arzthaftungsrecht

Der Arzt zwischen medizinischem Fortschritt und vertragsarzt-/haftungsrechtlichen Vorgaben

von RAin, FAin MedizinR Dr. Christina Thissen, Kanzlei Voß.Partner, Münster voss-medizinrecht.de

| Der medizinische Fortschritt bringt in einem Tempo neue Behandlungsmethoden hervor, bei dem die Vergütungs- bzw. Erstattungsebene nicht mithält. Behandler stehen zudem immer wieder vor haftungsrechtlichen Problemen: Was heute noch haftungsträchtige Außenseitermethode war, kann morgen schon der neue Goldstandard sein, der vielleicht aber (noch) nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen Eingang gefunden hat. Die Schwierigkeit für den Arzt besteht in Grenzfällen zu allem Überfluss darin, dass verschiedene Gerichtszweige zuständig sind und verschiedene Maßstäbe anlegen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick. |

Medizinische Notwendigkeit im Vergütungsrecht

Die gute Nachricht vorweg: Der Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen seinen Patienten ist zunächst einmal völlig losgelöst von einer etwaigen Erstattungsfähigkeit der Leistung durch gesetzliche oder private Kostenträger. Der Arzt sollte aber u. a. im eigenen Interesse vor der Leistungserbringung klären, ob bei seinem Patienten eine Erstattung möglich ist. Denn dies hat Einfluss auf den notwendigen wirtschaftlichen Aufklärungsumfang.

GKV: Zugehörigkeit der Leistung zum GKV-Katalog notwendige Bedingung

Die gesetzlichen Krankenkassen sind nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Therapie oder Behandlungsmethode rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfasst ist (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 02.09.2014, Az. B 1 KR 11/13 R, Randnummer 13). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (BSG, Urteil vom 07.05.2013, Az. B 1 KR 44/12 R). Wählen GKV-Patienten aufwendigere Leistungen als die notwendigen, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Es ist in diesem Zusammenhang Pflicht des Arztes, den Patienten über etwaige Behandlungsalternativen aus dem GKV-Leistungsspektrum aufzuklären und über die Höhe der Mehrkosten zu informieren, andernfalls wird er seine Honoraransprüche gegenüber dem Patienten nicht durchsetzen können.