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Krankenhausbehandlung Versicherter auch ohne vertragsärztliche Einweisung
Quelle: BSG
| Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten setzt keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraus. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 19.06.2018 entschieden (Az. B 1 KR 26/17 R). |
Die klagende Krankenhausträgerin forderte vergeblich für die teilstationäre Behandlung des bei der beklagten Krankenkasse Versicherten 5.596,24 Euro. Die Beklagte lehnte jegliche Zahlung ab, da die Behandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als „Selbsteinweisung“) erfolgte. Anders als das Sozialgericht Hannover hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Zu Recht, wie nun das Bundessozialgericht entschieden hat: Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung ‒ wie hier ‒ in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag verstößt gegen Bundesrecht.
Hinweise zur Rechtslage
§ 39 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (idF durch Art. 3 Nr. 2 KHRG v. 17.03.2009) ‒ Auszug ‒
- (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. (…)
- (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
§ 3 des Vertrags nach § 112 SGB V zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen
- (2) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie ‒ von Notfällen abgesehen ‒ von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, das heißt ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht.
- (4) Ein Notfall im Sinne des Abs. 2 liegt insbesondere vor, wenn sich der Versicherte infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand in kurzer Zeit eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht unverzüglich stationäre Behandlung eingeleitet wird. Bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes liegt in jedem Fall ein Notfall vor.