01.01.2006 | Landessozialgericht Rheinland Pfalz

Regressfalle Praxisgemeinschaft

von RA Lars Lindenau, Nürnberg*

Auffällig hohe Quoten gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften führen oftmals im Rahmen der Plausibilitätskontrolle zu Streit über die korrekte Abrechnung. Das LSG Rheinland Pfalz (30.5.05, L 5 ER 17/05 KA, Abruf-Nr. 053540) hat in einem Eilverfahren bei einer Quote von 30 v.H. bzw. 49 v.H. gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften den Honorarrückforderungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als rechtmäßig eingestuft.

Sachverhalt

Der Allgemeinmediziner A bildete zusammen mit seinem Vater, einem hausärztlichen Internisten, eine Praxisgemeinschaft. Im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung forderte die KV circa 33.000 EUR von A zurück. Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung der KV war der hohe Anteil gemeinsamer Patienten. In zehn nacheinander folgenden Quartalen habe der Anteil gemeinsamer Patienten bei über 30 v.H. bzw. bei 49 v.H. gelegen. Daher ging die KV von einer bewussten Fallzahlvermehrung aus und erließ einen Honorarrückforderungsbescheid gegen A. Bei der Bemessung der Honorarrückforderung ging sie von einer „nachvollziehbaren“ Quote gemeinsamer Patienten von circa 15 v.H. in dem betreffenden KV-Bezirk aus. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren gegen den Rückforderungsbescheid erhob A Klage und stellte daneben Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes. Das SG ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an. Die dagegen von der KV eingelegte Beschwerde hatte vor dem LSG jedoch Erfolg. 

Anmerkungen und Praxishinweise

Nach Auffassung des LSG reicht es aus, dass die KV für jedes Quartal zehn Fälle aufgeführt hat, in denen eine bewusst treuwidrige Herbeiführung von Fallzahlsteigerungen offensichtlich ist. Daneben hat die KV eine Vielzahl von Fällen unter demselben Datum mit identischen Diagnosen bzw. Diagnoseblöcken in beiden Praxen festgestellt. Damit läge bereits ein gravierendes Indiz für ein treuwidriges Verhalten der Ärzte vor. 

Verfahrensmäßig trägt der Arzt in solchen Fällen die Beweislast dafür, dass diese Quoten gleicher Patienten gerechtfertigt sind. Führt der Arzt diesen Beweis nicht, kann die KV den Honoraranspruch schätzen und auf Grundlage dieser Schätzung Honorar zurückfordern. Da dieser Beschluss nur auf Grund einer summarischen Prüfung in einem Eilverfahren erging, bleibt das abschließende Urteil dem Hauptsacheverfahren vorbehalten. Dennoch kann bereits auf Grundlage dieses Beschlusses künftig damit gerechnet werden, dass es bei Praxisgemeinschaften mit vergleichbaren Auffälligkeiten zu Plausibilitätskontrollen kommen wird. Hiermit können dann zum Teil erhebliche Rückforderungen der KV einhergehen.