· Fachbeitrag · 18. IWW-Kongress Praxis Ärzteberatung
(Steuer-)rechtliche Strategien in der Ärzteberatung
von RAin Dina Gebhardt, FAinMedR, Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Der 18. IWW-Kongress Praxis Ärzteberatung 2024 gewährte vielseitige und aktuelle Praxishinweise für die rechtliche und steuerliche Beratung von Ärztinnen und Ärzten. Von aktuellen gesetzgeberischen Entwicklungen über Gestaltungshinweise bis hin zu umsatzsteuerlichen Brennpunkten in der Beratung bot der Kongress neben praxisrelevanten Informationen spannenden Austausch unter den Beraterinnen und Beratern. |
1. Aktuelle medizinrechtliche Rechtsprechung
Dargestellt und diskutiert wurden eine Reihe aktueller Urteile aus dem Medizinrecht:
- Es ist nicht erforderlich, dass der ärztliche Leiter eines MVZ in der Hauptbetriebsstätte selbst tätig ist. Zwingend ist jedoch, dass er die Hauptbetriebsstätte binnen 30 Minuten erreichen kann (SG Marburg 3.5.23, S 17 AK 642/22, Urteil).
- Sofern dies im Honorarverteilungsmaßstab der betreffenden Kassenärztlichen Vereinigung (KV) geregelt ist, hat der ärztliche Leiter die Pflicht, die Sammelerklärung zur Honorarabrechnung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zu unterschreiben. Unterschreibt stattdessen die Geschäftsführerin/der Geschäftsführer der Trägergesellschaft, drohen Honorarrückforderungen (BSG 13.12.23, B 6 KA 15/22, Urteil).
- Der Begriff „Zentrum“ orientiert sich im medizinischen Bereich am Begriff „Medizinisches Versorgungszentrum“. Es wird keine Mindestanzahl an Ärztinnen oder Ärzten vorausgesetzt (OLG Frankfurt 11.5.23, 6 U 4/23, Urteil).
- Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) findet nur für Ärztinnen und Ärzte zwingend Anwendung. Adressat sind hingegen keine Kapitalgesellschaften (OLG Frankfurt 9.11.23, 6 U 082/23, Urteil).
- Eine unbesetzte Arztstelle muss nach sechs Monaten, bei einer gewährten Fristverlängerung spätestens nach zwölf Monaten, nachbesetzt werden (SG München 24.11.23, S 38 KA 261/21, Urteil). Gelingt es nicht, die Arztstelle rechtzeitig nachzubesetzen, wird diese eingezogen.
Anders als beim IWW-Kongress 2023 erwartet, liegen die Gesetzesentwürfe für die Versorgungsgesetze I und II noch immer nicht vor. Ein inoffizieller Entwurf aus Dezember 2023 deutet auf Folgendes hin:
- Hausärztliche Entbudgetierung
- Einführung von „Gesundheitskiosken“ zur Erbringung medizinischer Routineleistungen
- Einführung von Bagatellgrenzen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen
- Ermöglichung von Mobilitätsangeboten in unterversorgten, ländlichen Regionen
- Schaffung von Primärversorgungszentren (PVZ)
2. Aktuelle Steuerrechts- und Gestaltungsfragen
Ein Schwerpunkt des diesjährigen Kongresses lag in aktuellen Steuerrechts- und Gestaltungsfragen.
2.1 Ausgestaltung von Kaufpreisklauseln mit variablen Komponenten
Besonders relevant für die Ausgestaltung von Kaufpreisklauseln mit variablen Komponenten ist das Urteil des BFH (9.11.23, IV R 9/21). Der BFH hatte sich mit der Frage zu befassen, ob Zahlungen auf Kaufpreisansprüche, deren Entstehung aufschiebend bedingt und deren Höhe zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses unbestimmt ist, steuerlich dem Jahr der Unternehmensveräußerung zugeordnet werden oder ob sie als nachträgliche Einkünfte in dem Jahr erfasst werden müssen, in dem sie tatsächlich zugeflossen sind.
Der BFH hat nun entschieden, dass solche variablen Kaufpreisbestandteile, die neben einem festen Kaufpreis zu leisten sind, erst im Zeitpunkt des Zuflusses als nachträgliche Betriebseinnahmen zu besteuern sind. Sie erhöhen also nicht den Veräußerungsgewinn im Jahr der Veräußerung gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 EStG. Dies betrifft auch sogenannte Earn-Out-Klauseln, bei denen sowohl das Entstehen als auch die Höhe der variablen Kaufpreisbestandteile ungewiss sind. Damit schließt sich der BFH einer bereits in mehreren Urteilen vertretenen Rechtsauffassung an, wonach eine rückwirkende Zuordnung auf den Veräußerungszeitpunkt bei gewinn- oder umsatzabhängigen Kaufpreisforderungen nicht erfolgt, da zum Zeitpunkt der Veräußerung noch nicht feststeht, ob und in welcher Höhe die Kaufpreisansprüche tatsächlich entstehen.
Nicht zu beantworten hatte der BFH jedoch die Frage, ob die Steuerbegünstigung von Veräußerungsgewinnen gemäß § 34 EStG („halber Steuersatz“) auch für die variablen Kaufpreiskomponenten gilt. Diese Frage bleibt somit grundsätzlich offen. Aufgrund des Urteils ist jedoch anzunehmen, dass der „halbe Steuersatz“ zukünftig zumindest für spätere Earn-Out-Zahlungen nicht gewährt wird, da es so zu keiner Zusammenballung aller Kaufpreiskomponenten in einem Veranlagungszeitraum kommt.
Als Lösung für dieses Problem wird vorgeschlagen (möglichst in Verbindung mit der Einholung einer verbindlichen Auskunft bei den zuständigen Finanzbehörden), zunächst einen Gesamtkaufpreis festzulegen, der die maximale Höhe des Kaufpreises zum Übertragungszeitpunkt umfasst. Zusätzlich können Garantieversprechen bezüglich der Gewinn- oder Umsatzentwicklung mit einer bedingten Kaufpreisreduzierung hinterlegt werden, falls die definierten Ziele nicht erreicht werden. Flankierend kann ein Sicherheitseinbehalt für die noch nicht ausgezahlten Teilbeträge in Höhe der möglichen Reduzierung des ursprünglich vereinbarten Gesamtkaufpreises vereinbart werden.
2.2 Umsatzsteuerbarkeit im Zusammenhang mit der Organschaft
Bereits 2023 hatte der BFH (26.1.23, V R 20/22, Vorlagebeschluss) die Frage nach der Umsatzsteuerbarkeit bei der Organschaft aufgeworfen. Diese Frage betrifft beispielsweise Krankenhäuser, die Reinigungs- und Speiseversorgungsleistungen regelmäßig nicht selbst erbringen, sondern an Dritte (Servicegesellschaften) auslagern.
Grundsätzlich hat ein solches Outsourcing umsatzsteuerliche Nachteile. Während die betreffenden Leistungen, wenn sie vom Krankenhaus selbst erbracht werden, als nicht steuerbare Innenleistungen nicht umsatzsteuerpflichtig sind, müssen sie im Falle des Outsourcings von der Servicegesellschaft umsatzsteuerpflichtig eingekauft werden. Ein Vorsteuerabzug aus diesen Leistungen ist ausgeschlossen, da die Umsätze aus dem Betrieb des Krankenhauses von der Umsatzsteuer befreit sind.
Um diese zusätzliche Belastung zu vermeiden, wählen Krankenhäuser und Servicegesellschaften oft das Gestaltungsmodell der Organschaft. Hierbei gründen der steuerbefreite Leistungsempfänger (Krankenhaus) und der Dienstleister (Servicegesellschaft) gemeinsam eine GmbH, an der sie im Verhältnis 51 % (Krankenhaus) zu 49 % (Servicegesellschaft) beteiligt sind. Dadurch werden die Reinigungs- und Speiseversorgungsleistungen, die sonst von einem externen Dienstleister mit Umsatzsteuer erbracht würden, als nicht-steuerbare Innenumsätze durch die GmbH erbracht.
Diese Gestaltung wird nun durch den BFH infrage gestellt, indem er den EuGH fragt, ob die Zusammenfassung mehrerer Personen zu einem dazu führt, dass entgeltliche Leistungen zwischen diesen Personen nicht dem Anwendungsbereich der Mehrwertsteuer unterliegen. Zudem fragt der BFH, ob entgeltliche Leistungen zwischen diesen Personen jedenfalls dann dem Anwendungsbereich der Mehrwertsteuer unterliegen, wenn der Leistungsempfänger nicht (oder nur teilweise) zum Vorsteuerabzug berechtigt ist, da dies zu Steuerverlusten führen könnte.
Durch diese Anfrage gerät vor allem der Bereich der steuerfreien Leistungen in den Fokus: Wenn die Leistungen der Organgesellschaft gegenüber dem Organträger steuerbar sind, steht dem Organträger kein Vorsteuerabzug aus diesen Leistungen zu. Dies führt zu einer Steuerbelastung im Organkreis. Sollte der EuGH die Zweifel des BFH aufgreifen und die Innenumsätze als steuerbar ansehen, wäre die Organschaft als Gestaltungsinstrument obsolet.
3. Ärztliche Organisationsgemeinschaften
Die Gestaltung ärztlicher Praxisgemeinschaften ist unter Berücksichtigung umsatzsteuerlicher Aspekte äußerst komplex. Obwohl eine Gewinnerzielungsabsicht in dieser Kooperationsform ausgeschlossen ist, sind Investitionsrücklagen durchaus erlaubt. Zur Vermeidung von Umsatzsteuer bedarf es (ausweislich des Schreibens des BMF (19.7.22, III C 3 - S 7189/20/10001 :001, BStBl I 22, 1208) einer präzisen, verursachungsgerechten Kostenverteilung innerhalb der Praxisgemeinschaft. Eine einfache Verteilung nach Köpfen oder Beteiligungsanteilen an der Gesellschaft ist hierfür ungeeignet. Während eine Patentlösung nicht existiert, kann ein Ansatz aber darin bestehen, die erzielten Umsätze der Mitglieder als Kriterium heranzuziehen. Allerdings greift auch dies nicht durch, wenn die erbrachten Leistungen stark variieren. Hier bedarf es individueller Lösungen und einer engmaschigen Überprüfung der vereinbarten Kostenbeiträge bzw. der hierauf zu leistenden Abschlagszahlungen.
Aber auch im Zusammenhang mit der Abgabe einer Einzelpraxis ist ein besonderes Augenmerk auf eine etwaige Beteiligung an einer Praxisgemeinschaft zu legen, die ebenfalls an eine Nachfolgerin/einen Nachfolger übertragen werden muss. Sofern nicht die in § 34 EStG geforderte „Komplettaufgabe“ der Praxis erfolgt, droht eine Gefährdung des „halben Steuersatzes“.
4. Realteilung einer ärztlichen Personengesellschaft aus rechtlicher und steuerlicher Sicht
Die Realteilung einer Personengesellschaft ist ein äußerst praxisrelevantes Thema, insbesondere im Rahmen (streitiger) Auseinandersetzungen. § 712 Abs. 1 BGB sieht seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung des Personengesellschaftsrechts die Fortführung der Gesellschaft bei Ausscheiden einer Gesellschafterin/eines Gesellschafters und nicht mehr die Beendigung/Liquidation der Gesellschaft vor.
Scheiden beide Gesellschafterinnen/Gesellschafter einer zweigliedrigen Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) aus, so erhalten beide eine Abfindung zu Sachwerten, die in ihr jeweiliges Betriebsvermögen überführt werden. Bei diesem Vorgang handelt es sich um die echte Realteilung nach § 16 Abs. 3 S. 2 bis 4 EStG. Sofern ein/e Gesellschafter/in nicht die Absicht hat, ihre/seine Tätigkeit in einer Einzelpraxis fortzuführen, ist Vorsicht bei der steuerrechtlichen (Vertrags-) Gestaltung geboten, um die Aufdeckung stiller Reserven zu vermeiden. Möchte die/der Gesellschafter/in einer anderen GbR beitreten, kann sie/er ihr/sein Betriebsvermögen beispielsweise in das Sonderbetriebsvermögen übertragen. Als weitere Gestaltungsvariante kommt die Gründung einer Praxisgemeinschaft in Betracht.
Rechtsfolge der echten Realteilung ist der zwingende Ansatz der Buchwerte sowie die Besteuerung, soweit Entnahmen in das Privatvermögen erfolgen, oder die Zahlung eines Spitzen- oder Wertausgleichs. Zudem erfolgt eine Kapitalkontenanpassung auf Ebene der Realteiler/innen sowie die Ingangsetzung der Sperrfrist des § 16 Abs. 3 S. 3 EStG.
Scheidet ein/e Gesellschafter/in aus einer mehrgliedrigen GbR unter Mitnahme ihres/seines mitunternehmerischen Vermögens aus und begründet eine Einzelpraxis, liegt eine unechte Realteilung vor. Die Übertragung von Sachmitteln hat zwingend in das Betriebsvermögen der/des ausscheidenden Ärztin/Arztes zu erfolgen. Im Gegensatz zur echten Realteilung besteht bei der unechten Realteilung die Sperrfrist des § 16 Abs. 3 S. 3 EStG nur für die/den ausgeschiedene/n unechte/n Realteilerin.
PRAXISTIPP | Beraterinnen und Berater sind verpflichtet, bei Mandantinnen und Mandanten, die veräußern möchten, nach laufenden Sperrfristen zu fragen. Kommt es zu einem Sperrfristverstoß, sind die Folgen unter anderem die rückwirkende Aufdeckung stiller Reserven und die Aufstockung der Buchwerte von Wirtschaftsgütern. Für diese Fälle ist unumgänglich, sogenannte Steuerklauseln vertraglich zu implementieren, um unangemessene Ergebnisse zu vermeiden. |
5. Praxisabgabe ‒ Vertragliche Gestaltung und Regulatorik des Zulassungsverfahrens
In einem Praktiker-Forum wurden verschiedene Modelle zur Abgabe von Praxen sowie die aktuelle Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse in Westfalen-Lippe und Nordrhein vorgestellt. Für die geplante Praxisabgabe spielt es eine entscheidende Rolle, in welcher Situation sich der Planungsbereich der Abgeberin/des Abgebers befindet; ein stetiger Blick auf die Bedarfsplanung ist unumgänglich. Aber auch die konkrete Situation der Abgeberin/des Abgebers (Einzelpraxisinhaber/in oder Mitgesellschafter/in einer größeren Einheit ‒ BAG, MVZ) und die Wünsche des/der Übernehmenden haben Einfluss auf das zu wählende Modell und die regulatorische Umsetzung der Praxisabgabe. Während das zweistufige Ausschreibungs- und Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a und 4 SGB V, das ausschließlich im gesperrten Planungsbereich zur Anwendung kommt, diverse Hürden bereithalten und durch Dritte beeinflusst werden kann, ist die Situation im offenen oder reaktivierten Planungsbereich nicht zwangsläufig einfacher zu gestalten. Die beiden nordrhein-westfälischen KVen und ihre Zulassungsausschüsse bewerten und handhaben identische Situationen zum Teil völlig unterschiedlich. Während in Westfalen-Lippe im nicht gesperrten Planungsbereich das sogenannte Nullsummenspiel zur Anwendung kommt, das eine „Übertragung“ der Zulassung der Abgeberin/des Abgebers auf die Übernehmerin/den Übernehmer ohne Ausschreibung und ohne das Risiko von Drittinterventionen ermöglicht, ist eine Praxisabgabe in Nordrhein in dieser Situation nur unter ganz besonderen Voraussetzungen überhaupt möglich.
Die jeweiligen regulatorischen Besonderheiten sind bei der Vertragsgestaltung in den Blick zu nehmen und zu berücksichtigen. Regulatorik und Vertragsgestaltung bedingen sich insoweit in besonderem Maße wechselseitig und erfordern jeweils eine individuelle Bewertung sowie Gestaltung.
6. Abrechnungsoptimierung und ihre Grenzen
In einem weiteren Praktiker-Forum wurden anhand von Beispielsfällen aus der Beratungspraxis verschiedene Problemkreise im Bereich der Abrechnung von Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und der GOÄ erörtert und Lösungsansätze vorgestellt.
Es wurde darauf hingewiesen, dass besondere Vorsicht geboten ist, wenn es um die Abrechnung der ärztlichen Grundpauschale nach dem EBM geht, wenn lediglich ein kurzer Arzt-Patientenkontakt stattfindet, wie dies etwa bei Übergabe eines Wiederholungsrezeptes oder der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit im Rahmen eines „Tresenkontakts“ häufig gehandhabt wird. In diesem Zusammenhang wurde auf ein Urteil des LSG Berlin-Brandenburg (20.9.23, L 7 KA 29/20) verwiesen, das unter Verweis auf die allgemeinen Bestimmungen des EBM einen kurativ-ambulanten Patientenkontakt eingefordert hat. Ein Arzt, der weit überwiegend im Rahmen von „Tresenkontakten“ tätig war, musste daher einen Regress von über 400.000 EUR zahlen.
Des Weiteren erfolgte ein Austausch über die Umsetzung von „Hausarztvermittlungsfällen“ und „offener Sprechstunde“. Es zeigte sich, dass insbesondere im Bereich der Hausarztvermittlungsfälle in vielen Regionen noch erhebliches Potenzial besteht.
Im Rahmen der KV-Abrechnungssystematik wurde auf Risiken bei sogenannten „internen Vertretungen“ (dazu BSG 30.10.19, B 6 KA 9/18 R, Urteil) bei Jobsharing-Gestaltungen verwiesen. Vereinzelt werden insoweit durch die KVen die Jobsharing-Obergrenzen herabgesetzt; eine gerichtliche Klärung dazu steht aus.
Im Bereich der GOÄ wurde anhand eines aktuellen Beratungsfalls die Bedeutung der Zuschlagsziffern bei ambulanten Operationen (GOÄ Nr. 442 ff.) betont. Die Zuschläge dürften zwar nicht nebeneinander berechnet werden; bei Simultaneingriffen greife aber stets der höchstbewertete Zuschlag.
In der Praxis bedeutsam sind darüber hinaus auch die unterschiedlichen Steigerungssätze nach § 5 GOÄ. Hinweise zur pragmatischen und ‒ weitgehend sicheren ‒ Darlegung eines erhöhten Satzes wurden beispielhaft benannt. Schließlich wurden die Optionen der abweichenden Vereinbarung eines höheren Steigerungssatzes nach § 2 GOÄ besprochen. In der Praxis sind Steigerungssätze bis zum sechsfachen Satz durchaus anzutreffen und werden von der Rechtsprechung auch gebilligt.
FAZIT | Von Rechtsprechung aus dem Medizin- und Steuerrecht bis hin zu steuerrechtlichen, regulatorischen und vertragsgestalterischen Strategien beleuchtete der 18. IWW-Kongress 2024 wieder einmal aktuelle und praxisrelevante Themen aus der Ärzteberatung. Ein Schwerpunkt lag auf aktuellen Urteilen und Gestaltungsfragen, insbesondere im Bereich der Praxisabgabe, Realteilung von ärztlichen Personengesellschaften, der steuerlichen Behandlung variabler Kaufpreisbestandteile sowie der Abrechnung ärztlicher Leistungen. Das Verständnis für die Komplexität der Themen, Probleme und Lösungen wurde durch praktische Beispiele und Handlungsempfehlungen veranschaulicht und vereinfacht. Der Kongress bot eine wertvolle Plattform für den qualifizierten, fachlichen Austausch unter Beraterinnen und Beratern. |
