31.08.2009 | Praxisnetze

Besondere ambulante Versorgung

von RAin Mareike Piltz, Wirtschaftsmediatorin, Nürnberg

Die besondere ambulante Versorgung ist im Kontext der Modernisierung der Strukturen im deutschen Gesundheitswesen zu sehen. Ziel ist es, einen qualitätsorientierten und effizienzsteigernden Wettbewerb einzuführen und das Vertragsrecht zu flexibilisieren (Lindenthal/Sohn/Schöffski, Praxisnetze der nächsten Generation, S. 16). Für Praxisnetze bietet sich hier eine einmalige Chance. Mit klaren Konzepten aufgrund der Kombination von Freiberuflichkeit und Selbstständigkeit mit Zusammenarbeit können die Netze und die in ihnen zusammengeschlossenen Leistungserbringer zu machtvollen Leistungserbringern neuer Prägung werden.  

1. Sicherstellungsauftrag bei Krankenkassen

Die besondere ambulante Versorgung i.S. des § 73c SGB V geht weit: Verträge über die gesamte ambulante Versorgung können von den Versicherten selbst abgeschlossen werden. Nach § 73c Abs. 1 S. 1 SGB V können die Krankenkassen ihren Versicherten die Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch Verträge anbieten. Gegenstand dieser Verträge können Versorgungsaufträge sein, die sowohl die versichertenbezogene gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung umfassen (§ 73c Abs. 1 S. 2 SGB V).  

Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten ein Angebot zur besonderen ambulanten Versorgung nicht machen. Sobald aber eine Krankenkasse ihren Versicherten die Möglichkeit für eine besondere, selektivvertraglich geregelte ambulante Versorgung bietet und die Versicherten davon Gebrauch machen, geht der Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen über (BT-Drucksache 16/3100, S. 114). Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig und erfolgt durch Einschreibung des Versicherten in den entsprechenden Wahltarif. Ziel der besonderen, vertraglich geregelten ambulanten Versorgung ist eine qualitativ hochwertige, möglichst nicht durch die Verwerfungen als Folge von Schnittstellenproblematiken (Hausarzt/Facharzt; Fachärzte verschiedener Fachrichtungen, Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Vermeidung unvereinbarer Arzneimittelverschreibungen) belastete Versorgung.  

2. Einschränkung der freien Arztwahl

Die Selbstbindung der Versicherten, die freiwillig an einer Versorgung nach § 73c SGB V teilnehmen, geht weit, sobald der Vertrag die gesamte ambulante ärztliche Versorgung erfasst: Sie müssen sich bereit erklären, nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Andere Ärzte dürfen nur auf Überweisung durch die vertraglich gebundenen Ärzte aufgesucht werden (§ 73c Abs. 2 S. 2 SGB V). Die freie Arztwahl der Versicherten ist damit nach Einschreibung in die Versorgung aufgehoben. Sie müssen die Ärzte aufsuchen, die gleichfalls mit in der besonderen ambulanten Versorgung tätig sind. Eine Zweitmeinung von einem anderen Arzt ihres Vertrauens erhalten die Versicherten nur auf eigene Kosten und im Status eines Privatpatienten (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, § 11 Rz. 18).  

3. DM-Programme als Gegenstand ambulanter Versorgung

Neben der gesamten ambulanten Versorgung kann Gegenstand der Verträge nach § 73c SGB V auch ein einzelner Bereich der ambulanten Versorgung sein. § 73c SGB V stellt nämlich eine neue Rechtsgrundlage für die vertragliche Vereinbarung von strukturierten Behandlungsprogrammen nach §§ 137f, 137g SGB V dar (Becker/Kingreen-Huster SGB V § 73c Rz. 3).