· Fachbeitrag · Honorarrecht
Widersprüchliches Verhalten der KV geht nicht zulasten des Arztes
von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
Eine KV verhält sich widersprüchlich, wenn sie einen Vertragsarzt zeitnah auf die Möglichkeit einer Abrechnungskorrektur hinweist und hierbei eine Hilfestellung anbietet, dann aber falsche oder unzureichende Auskünfte erteilt und sich hierfür nicht in der Verantwortung sieht. Dies verstößt grob gegen den allgemeinen Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) (SG Marburg 30.1.13, S 12 KA 386/11, n.rkr.). |
Sachverhalt
Mit Rundschreiben vom Oktober 2009 informierte die KV über den Abschluss einer bundeseinheitlichen Onkologie-Vereinbarung, die als Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag abgefasst werde und zum 1.10.09 in Kraft trete. Im Quartal 4/2009 könne weiter die Ziffer 86500 (Behandlung floride Tumorleiden) angesetzt werden. Bei der Abrechnung im Quartal 1/2010 wandte sich die Abrechnungsproduktion der KV an einen Urologen und merkte an, dass die Ziffer 86500 nicht mehr ansatzfähig sei. Die KV sagte auf Rückfrage des Arztes zu, die Ziffernansätze in die nun zulässige Ziffer 86512 umzuwandeln, wenn der Arzt mittels Fax den Prüfbericht zurücksende sowie nochmals seine Zusatzqualifikation „medikamentöse Tumortherapie“ nachweise. Obgleich der Urologe diesen Vorgaben nachkam, korrigierte die KV und strich die 268 Ansätze der Ziffer 86500: Der Arzt habe die erforderliche Angabe zur Therapieform nicht gemacht. Hingewiesen hatte die KV darauf nicht.
Anmerkungen
Die dagegen gerichtete Klage des Arztes war erfolgreich. Die als Zeugin vernommene Mitarbeiterin der Abrechnungsproduktion bestätigte den Ablauf. Die Absetzung der Ziffer 86500 erweise sich dann aber - so das SG - als widersprüchlich: Die KV könne nicht einerseits auf die Möglichkeit zur Abrechnungskorrektur hinweisen und dabei Hilfestellung anbieten, dann aber falsche oder unzureichende Auskünfte erteilen und sich hierfür nicht in der Verantwortung sehen. Von einem Vertragsarzt könne nicht mehr verlangt werden, als dass er sich bei Abrechnungsproblemen an die KV wende. Wenn der Arzt wie hier davon ausgehen durfte, alles für eine ordnungsgemäße Abrechnung Erforderliche veranlasst zu haben, kann sich eine KV nicht darauf berufen, für die Einreichung weiterer Unterlagen sei die Frist verstrichen. Dies verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB).
Praxishinweise
In der Praxis immer wieder anzutreffende widersprüchliche Mitteilungen einer KV, oft bedingt durch divergierende Auskünfte unterschiedlicher Abteilungen, können nicht zulasten des Arztes gehen. Dies betont das SG Marburg mit Rückgriff auf den auch im Vertragsarztrecht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben. Abzuwarten bleibt, ob diese Entscheidung Bestand haben wird.
