03.12.2019 · Fachbeitrag · Honorarregress

In der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind auch Dokumentation und ärztlicher Vortrag zu berücksichtigen

| Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der Bezug allein auf Abrechnungsdiagnosen und Ausschluss jeden weiteren Tatsachenvortrags im Verfahren vor den Prüfgremien beurteilungsfehlerhaft. Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass eine eingeschränkte Einzelfallprüfung durchgeführt wurde (SG Berlin 9.1.19, S 87 KA 77/18). |

In dem Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung war die Ärztin zwar angehört worden, ihr Vortrag fand aber im Weiteren keine Berücksichtigung. Damit wurde ihr Anhörungsrecht ad absurdum geführt. Das Gericht hob daher den rechtswidrigen Bescheid auf.

PRAXISTIPP | Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG 13.8.14, B 6 KA 41/13 R, Rz 13). Aus dieser Rechtsprechung ergibt sich

• zum einen schon, dass nicht allein die Abrechnungsdiagnosen, sondern vom Arzt dokumentierte Diagnosen zu beachten sind. Insoweit sind die Patientendokumentationen zu beachten.

• Zum anderen muss allein aus den Diagnosen ein wiederkehrendes unwirtschaftliches Verhalten herzuleiten sein. Dies war hier ebenfalls ohne Prüfung der Patientendokumentationen und entsprechende Anhörung des Arztes nicht möglich.

Der Beklagte hätte also prüfen müssen, ob bei der Angabe bestimmter Diagnosen immer ein unwirtschaftliches Verhalten vorliegt. Er hat aber allein angenommen, dass beim Fehlen bestimmter Diagnosen in der Abrechnung bereits ein unwirtschaftliches Verhalten vorliegt.

Quelle: ID 46041713