· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Neuer Sachvortrag bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen auch noch vor Gericht zulässig
von RA Nico Gottwald, Ratajczak & Partner, Sindelfingen, www.rpmed.de
In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist anders als in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein neuer Sachvortrag auch im gerichtlichen Verfahren zu berücksichtigen (LSG Hessen 20.3.13, L 4 KA 60/10). |
Sachverhalt
Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) setzte von der Abrechnung einer Gemeinschaftspraxis in fünf Fällen jeweils die Gebührenposition Nr. 59 des BEMA-Z ab. Zur Begründung führte sie aus, die Nr. 59 sei nicht neben der Nr. 2694 der GOÄ abrechenbar. Hierzu liege bereits ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Marburg vor. In ihrem Widerspruch führte die Praxis lediglich aus, dieses Urteil erfasse den konkreten Fall nicht. Im Rahmen der Klage gegen den ablehnenden Widerspruchsbescheid wurde dann erstmalig begründet, weshalb die beiden Ziffern nebeneinander abgerechnet werden könnten. Doch das SG Marburg wies die Klage ab und führte aus, die Absetzung der Leistungen sei zu Recht erfolgt. Die Praxis habe ihren Widerspruch nicht näher begründet. Mit neuem Sachvortrag könne sie im gerichtlichen Verfahren nicht mehr gehört werden.
Anmerkungen
Das LSG Hessen wies die Berufung der Klägerin hiergegen zurück, kritisierte aber die Rechtsauffassung des SG Marburg, die nur für den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen zutreffe. Dort stehe den Prüfgremien ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu. Oftmals müssten besondere Verhältnisse des Einzelfalls berücksichtigt werden. Diese könnten aber grundsätzlich nur dann Berücksichtigung finden, soweit sie vom (Zahn-)Arzt geltend gemacht würden. Dieser müsse daher alle Einwände bereits im Verwaltungsverfahren vortragen. Die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung dürfe nicht in das gerichtliche Verfahren verlagert werden. Bei der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handele es sich jedoch um einen Abrechnungsstreit, bei der eine Leistung auf ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung untersucht wird und bei der die Erkenntnismittel des Gerichts im Wesentlichen denen der K(Z)V entsprechen. Daher könne es dem (Zahn-)Arzt nicht verwehrt werden, den Nachweis der korrekten Leistungserbringung auch noch im gerichtlichen Verfahren zu führen.
Praxishinweis
Die Rechtsauffassung des LSG Hessen überzeugt und stärkt den Rechtsschutz der (Zahn-)Ärzte in Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung. Die Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen sind in diesen Verfahren nicht in dem Maße wie die Prüfgremien bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Mitwirkung des (Zahn-)Arztes angewiesen.
