SG Berlin: KZV darf Anforderungen an Befundbericht gemäß BEMA-Nr. Ä75 nicht überspannen

| Die KZV Berlin hatte bei einem Zahnarzt u. a. sachlich-rechnerische Richtigstellungen beim ausführlichen Befundbericht gemäß der BEMA-Nr. Ä75 (EDV-Nr. 7750) vorgenommen und stattdessen die Nr. Ä70 (Kurze Bescheinigung/Zeugnis/AU-Bescheinigung) angesetzt. In diesem Punkt hatte der Zahnarzt mit seiner Klage Erfolg: Nach Auffassung des Sozialgerichts (SG) Berlin hat die KZV ihre Anforderungen an die Abrechnung der Nr. Ä75 überspannt ( Urteil vom 22.02.2017, Az. S 83 KA 333/13, Abruf-Nr. 193296 ). |

KZV Berlin forderte Erfüllung aller fünf Kriterien

Die KZV Berlin hatte auf ihrer Homepage zur BEMA-Nr. Ä75 folgende Anforderungen zu den Inhalten des ausführlichen Befundberichts aufgelistet:

• zur Anamnese (patientenspezifische Kranken-/Krankheits-Vorgeschichte);

• zum Befund (aktuelle Erkrankung wird geschildert);

• zur Diagnose (Einordnung der Beschaffenheit der Erkrankung);

• zur Therapie (Bericht über durchgeführte Heilbehandlung und den Verlauf der Erkrankung in der Behandlung);

• zur Epikrise (kritische Beurteilung des Krankheitsverlaufs für die Zukunft).

SG Berlin: Für „alle Fälle“ sind die Anforderungen zu hoch

Nach Auffassung des SG Berlin sind diese Anforderungen - soweit sie allgemein für alle Fälle zur Voraussetzung gemacht werden - zu hoch angesetzt. Dies folge bereits aus der Leistungsbeschreibung der Nr. Ä75, die Angaben zur Therapie lediglich „gegebenenfalls“ fordere. Gerade bei der Abfassung von Befundberichten müsse im Blick behalten werden, dass diese primär der Information des jeweiligen Kollegen dienen und daher auch nicht mit Informationen überfrachtet werden sollten. Dies gelte insbesondere dann, wenn sie für das tatsächliche Krankheitsgeschehen keine Rolle spielen.

Schwerpunkt muss auf epikritischer Bewertung liegen

Der Schwerpunkt des ausführlichen Befundberichts müsse auf einer nachvollziehbaren Befundmitteilung und insbesondere einer epikritischen Bewertung des Befunds liegen. Entgegen der Auffassung der KZV Berlin, wonach es an dem für die Abrechenbarkeit der Nr. Ä75 erforderlichen individualisierten Bericht gefehlt habe, seien die Voraussetzungen vorliegend - gerade noch - erfüllt. Die Epikrise bzw. epikritische Bewertung verlange einen zusammenfassenden kritischen Bericht über den Ablauf einer Krankheit nach Abschluss des Falls oder nach endgültiger Diagnosestellung. Der Vertragszahnarzt dürfe sich nicht auf die bloße Mitteilung des Befunds beschränken.