08.05.2015 · Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung

Beantragte Leistung gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet

| Das Sozialgericht Heilbronn (SG) hat mit Urteil vom 11. März 2015 (Az. S 11 KR 2425, nicht rechtskräftig) entschieden: Eine beantragte Hautstraffungs-Op gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet oder zumindest über eine Verzögerung hinreichend informiert. |

Der Fall

Die 55-jährige Patientin beantragte bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund ihrer drastischen Gewichtsreduktion habe sie am ganzen Körper schmerzhafte Hautlappen. Ihr Gesäß habe so viele Hautfalten, dass sie nicht mehr schmerzfrei sitzen könne. Ohne die Patientin schriftlich darüber zu informieren, dass sie den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Fünf-Wochen-Frist bearbeiten könne, lehnte die BKK es erst ein halbes Jahr nach Antragstellung ab, die Kosten für die operative Hautstraffung zu übernehmen. Begründung: Es lägen „keine organischen Beeinträchtigungen“ vor. Die BKK bewilligte die Kostenübernahme lediglich für eine operative Hautstraffung der Bauchwand und der Brüste.

Das Urteil

Die Patientin klagte auf Feststellung, dass der Antrag hinsichtlich der abgelehnten Bereiche als genehmigt gilt. Die BKK entgegnete, sie räume zwar ein, die gesetzlichen Fristen und Mitteilungspflichten nicht eingehalten zu haben. Allerdings sei eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten, weil weder eine Krankheit vorliege noch eine Operation wirtschaftlich sei.