10.02.2017 · Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Kürzung auf Basis der statistischen Durchschnittsprüfung war rechtens

von RA, Fachanwalt für Med. Dr. Stefan Droste, LL.M. Kanzlei am Ärztehaus; www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Das Sozialgericht (SG) München hat per Urteil vom 09.11.2016 (Az. S 38 KA 5170/15) in einem Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ausdrücklich bestätigt, dass die in derartigen Verfahren häufig angewandte statistische Durchschnittsprüfung weiterhin als zulässige und anerkannte Prüfmethode anzusehen ist. Zudem betont das Gericht, dass Zahnärzte bereits im Widerspruchsverfahren Praxisbesonderheiten substanziiert darlegen müssen. Geschieht dies erst nachträglich im Klageverfahren, wird dies vom Gericht nicht mehr anerkannt. |

Der Fall

Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde festgestellt, dass der Fallwert der betroffenen Zahnärztin im streitgegenständlichen Quartal zunächst um 110 Prozent über dem Durchschnitt der Fachgruppe lag. Der beklagte Beschwerdeausschuss wandte die Prüfungsmethode der statistischen Durchschnittsprüfung an. Besonders auffällig war der hohe Ansatz bei der Füllungstherapie mit dreiflächigen Füllungen (F3-Füllungen). Dieser war im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt um 990 Prozent erhöht. Ferner war auch der gehäufte Ansatz von Röntgenleistungen (Ä925a) auffällig.

Im Widerspruchsverfahren führte die Zahnärztin aus, dass der hohe Anteil an F3-Füllungen mit Kompensationen bei der Kronenversorgung zu rechtfertigen sei, wodurch die Kassen Festzuschüsse sparen. Ferner hatte die Zahnärztin nach Aufforderung durch den Beschwerdeausschuss zwölf besonders schwere Fälle vorgelegt, die bei der Vergleichsprüfung nicht hätten berücksichtigt werden dürfen. Nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens wurde der Zahnärztin eine Restüberschreitung von 68 Prozent belassen - was noch immer im Bereich des „offensichtlichen Missverhältnisses“ liegt, das bereits bei einer Überschreitung von 40 bis 60 Prozent anzunehmen ist.