05.06.2013 · Fachbeitrag · Vertragszahnarztrecht

Verhaltenstipps zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

von Rechtsanwalt Dr. Stefan Droste LL.M., Kanzlei am Ärztehaus, Münster

| Die Wirtschaftlichkeitsprüfung stellt als wesentlicher Bestandteil im System der GKV sicher, dass die von den Vertragszahnärzten erbrachten Leistungen im Einklang mit dem in § 12 SGB V niedergelegten Wirtschaftlichkeitsgebot erbracht werden. Auch wenn derartige Überprüfungen des Behandlungs- und Verordnungsverhaltens für die meisten Vertragszahnärzte zu den unerfreulichen Begleiterscheinungen ihrer Tätigkeit gehören, ist es gleichwohl anzuraten, sich mit diesem Reizthema auseinanderzusetzen.  |

Was wird geprüft, wer prüft und wie wird geprüft?

Vom Gesetzgeber wurden die Rahmenbedingungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in § 106 SGB V niedergelegt. Ferner existieren auf regionaler Ebene zwischen den KZVen und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden konkretisierende Prüfvereinbarungen. Gesetzlich festgeschrieben wurde, dass je Quartal das Leistungsverhalten zumindest von zwei Prozent der Vertragszahnärzte im Rahmen von „Zufälligkeitsprüfungen“ überprüft werden muss. Darüber hinaus können Prüfungsverfahren auch durch zu begründende Anträge der Krankenkassen bzw. ihrer Verbände und der KZV eingeleitet werden.

Geprüft wird vor allem die Leistungserbringung, die nach dem Bema abgerechnet wird, inklusive der Früherkennungsuntersuchungen und der Individualprophylaxe sowie der KFO-Begleitleistungen. Darüber hinaus wird auch die Parodontose-Behandlung stetig geprüft. Material- und Laborkosten sind nicht Bestandteil der Vergütung und unterliegen nur im Ausnahmefall der Wirtschaftlichkeitsprüfung - so etwa im Bereich des Sprechstundenbedarfs.