BSG: Krankenkassen müssen über Kostenübernahme zügig entscheiden ‒ sonst gilt der Antrag als genehmigt

| Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Rechte von Patienten gegenüber gesetzlichen Krankenkassen mit zwei Urteilen vom 07.11.2017 gestärkt (Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Die Kassen müssen demnach zügig über die Kostenübernahme für eine Behandlung entscheiden. Entscheiden sie nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt ‒ eine Rücknahme ist nicht möglich. |

Laut § 13 Abs 3a SGB V muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als genehmigt. Die Kasse könne diese „fiktive Genehmigung“ nicht einfach für nichtig erklären, stellte das BSG in seine Urteilen klar.

In den beiden vor Gericht verhandelten Fällen hatten die Klägerinnen nach einer massiven Gewichtsabnahme eine operative Straffung der Bauchhaut beantragt. Die Krankenkasse ließ sich jedoch zu viel Zeit, um über die Anträge zu entscheiden ‒ in einem Fall über acht Wochen ‒ obwohl ihr bekannt war, dass der Antrag nach dem Gesetz dann als „fiktiv genehmigtc“ gilt. Da die Versicherte den operativen Eingriff aber noch nicht vornehmen ließ, wollte die Kasse diese Genehmigung für die bevorstehende Operation nicht akzeptieren.

Zu Unrecht, wie das BSG nun entschied. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Eine Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.