03.06.2024 · Fachbeitrag · Sozialrecht

Die operative Kieferumstellung bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom ist Ultima Ratio

von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat den Anspruch eines gesetzlich versicherten Patienten auf eine kieferchirurgische Operation verneint, der an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom litt. Damit wurde keine generelle Absage an diese Behandlung als GKV-Leistung erteilt. Vielmehr geht aus dem Urteil hervor, dass eine operative Behandlung des Schlafapnoesyndroms unter engen Voraussetzungen notwendig i. S. des SGB V sein kann (Urteil vom 18.01.2024, Az. L 5 KR 496/20). |

Der Fall

Bei dem Kläger bestand ein Schlafapnoesyndrom mit häufigen nächtlichen Atemaussetzern. Er machte geltend, dass er die nächtliche Überdruckbeatmung mit CPAP-Maske nicht toleriere und dies fachpsychiatrisch auch nicht zu beseitigen sei. Andere pneumatische Schienungstherapien, vor allem andere Maskentypen, waren nicht angewendet worden. Der Kläger war der Ansicht, dass die Schlafapnoe nur durch eine Umstellungsosteotomie des Ober- und Unterkiefers wirksam therapiert werden konnte, und beantragte bei seiner Krankenversicherung die Kostenübernahme für die Operation. Die Krankenversicherung lehnt den Antrag im Endergebnis ab. Auch mit seiner Klage beim Sozialgericht gegen die Ablehnung der Kostenübernahme hatte der Kläger keinen Erfolg.

Die Entscheidung des LSG

Das LSG bestätigte die Entscheidung des Sozialgerichts, wonach der Kläger keinen Anspruch auf eine Umstellungsosteotomie zulasten der GKV habe, weil diese in seinem Fall nicht erforderlich war i .S. v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V. Als notwendig gilt eine vollstationäre kieferchirurgische Umstellungsoperation nur dann, wenn das Behandlungsziel ‒ Therapie der Schlafapnoe ‒ nicht durch ambulante Behandlungsmaßnahmen erreicht werden kann. Dies ist nur dann der Fall, wenn eine (schwere) Kieferanomalie gegeben ist oder der medizinischen Nachweis geführt werden kann, dass das Behandlungsziel durch keine nicht invasiven Therapieoptionen zu erreichen ist. Keine dieser Voraussetzungen wurde im Fall des LSG von dem Kläger erfüllt.