03.07.2024 · Fachbeitrag · Sozialrecht

Praxen und Patienten dürfen auf eine erteilte Kostenzusage für KFO-Behandlungen vertrauen

von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Für den Anspruch auf eine Kostenzusage für eine kieferorthopädische Behandlung kommt es allein auf die Prognose zu Behandlungsbeginn an, so das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg mit Urteil vom 24.01.2024 (Az. L 14 KR 293/22). Geklagt hatte ein Patient, bei dem ein bereits genehmigter kieferchirurgischer Eingriff im Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung obsolet wurde, weshalb die beklagte Krankenkasse auch die weiterzuführende KFO-Behandlung nicht mehr zahlen wollte. |

Der Fall

Der volljährige Patient litt an einer skelettalen Dysgnathie und beantragte bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung seiner Kieferanomalie. Der beauftragte Gutachter befürwortete den Behandlungsplan, der eine kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Korrektur mit einer voraussichtlichen Dauer von 4 Jahren vorsah. Daraufhin sagte die Krankenkasse die Kostenübernahme zu und erklärte zugleich:

„[…] Wir dürfen uns nur an den Kosten beteiligen, wenn eine schwere Kieferanomalie vorliegt, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderlich macht. […] Ändert sich die Planung während der Behandlung aus medizinischen Gründen, dürfen wir uns leider nicht weiter an den Kosten beteiligen. […]“