11.03.2014 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Widerspruchsbegründung bei Zahnärzten: Wie können Sie auf den Prüfbescheid reagieren?

von Rechtsanwältin Janine Schmitt, Nürnberg, www.roedl.de

| Viele Zahnärzte sind von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffen - regelmäßig wird Honorar auf Basis des Wirtschaftlichkeitsgebots zurückgefordert. In diesem Beitrag werden zunächst die wichtigsten Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgezeigt, anschließend folgen Hinweise zur Widerspruchsbegründung gegen einen Prüfbescheid. |

Gesetzliche Grundlagen, Vereinbarungen, Richtlinien

Gesetzliche Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB V, der über die Vorschrift des § 72 Abs. 2 SGB V auch entsprechend für Zahnärzte gilt. Zudem gelten die jeweiligen Prüfvereinbarungen der einzelnen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV). Die Prüfvereinbarungen enthalten konkretisierende Vorschriften - beispielsweise zu Antragstellung, Fristen, Prüfungsgremien - und legen insbesondere Anforderungen und Einzelheiten zu den einzelnen Prüfmethoden fest. Die Prüfvereinbarung gilt dann, wenn sie besondere bzw. von den Regelungen des SGB V abweichende Vorschriften enthält. Weiter beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung. Diese konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot und sind für den Zahnarzt bindend. Der G-BA gibt hier Anforderungen vor, zum Beispiel zum Umfang und zum Nachweis der zahnärztlichen Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen („Individualprophylaxe-Richtlinie“).

Die Prüfgremien

Bei der KZV wird eine Prüfstelle eingerichtet - hier gibt es den Prüfungs- und den Beschwerdeausschuss. Der Prüfungsausschuss erlässt im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung den Prüfbescheid. Wird Widerspruch eingelegt, so entscheidet hierüber der Beschwerdeausschuss. Bei der Durchführung eines Prüfverfahrens können mehrere Parteien beteiligt sein, zum Beispiel neben dem Zahnarzt auch Krankenkassen und/oder deren Landesverbände.