· Fachbeitrag · Praxisfall
Abrechnung von prophylaktischen Leistungen bei Minderjährigen
| Die Abrechnung von prophylaktischen Leistungen gehört in Zahnarztpraxen zum Tagesgeschäft. Werden Minderjährige - also 6- bis 17-Jährige - behandelt, sind jedoch einige Besonderheiten zu beachten. |
Praxisfall
Das folgende Fallbeispiel befasst sich mit der Abrechnung von prophylaktischen Leistungen, die bei einem 16-jährigen Patienten erbracht werden.
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Datum | Behandlung | Bema | GOZ / GOÄ |
1.7. | Vollständige Untersuchung | 01 | 0010 |
OPG (o.B.) | Ä935d | Ä5004 | |
Rechts und links Bissflügelaufnahmen (o.B.) | Ä925a | 2 x Ä5000 | |
Besprechung der Röntgenaufnahmen und Prophylaxeprogramm aufgestellt (Dauer ca. 8 Minuten) | - | Ä1 | |
8.7. | Erhebung eines Mundhygienestatus | IP1 | 1000 |
Erhebung eines PSI Codes | 04 | 4005 | |
OK, UK professionelle Zahnreinigung (Zähne 17-27 und 37-47) | - | 28 x 1040* | |
15.7. | OK, UK Kontrolle der Belagsentfernung | - | 28 x 4060a |
17-14, 24-27 Fissurenversiegelung | 4 x IP5 | 8 x 2000 | |
OK, UK Fluoridierung | IP4 | 1020 | |
22.7. | 47-44 und 34-37 Fissurenversiegelung | 4 x IP5 | 8 x 2000 |
OK, UK Fluoridierung | IP4 | 1020 | |
* Die mit * gekennzeichneten Leistungen werden dem gesetzlich versicherten Patienten als außervertragliche Leistung in Rechnung gestellt.
Erläuterungen
Es folgen die Erläuterungen zu den in der Tabelle vorgenommenen Abrechnungen.
1. Juli
Für die vollständige Untersuchung wird bei GKV-Patienten die Bema-Nr. 01 (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) einmal je Kalenderhalbjahr - und frühestens nach vier Monaten erneut - abgerechnet. Die festgestellten Befunde sind mit den Mindestangaben für kariöse Defekte = c, fehlende Zähne = f, zerstörte Zähne = z, Zahnstein, Mundkrankheit sowie sonstiger Befunde (zum Beispiel Fistel) aufzuzeichnen.
Die GOZ-Nr. 0010 ist dagegen einmal je Sitzung und ohne zeitliche Begrenzung berechenbar. Leistungsinhalt der 0010 ist allerdings auch die Erhebung des Parodontalbefundes, wobei eine kurze Angabe (zum Beispiel o.B. oder nicht o.B.) ausreichend ist.
Das OPG ist bei GKV-Patienten nach der Nr. Ä935d und in der Privatliquidation nach GOÄ-Nr. 5004 abrechenbar. Zu beachten ist hier der niedrige Gebührenrahmen (1,8 bis 2,5), wobei auch bei Röntgenaufnahmen der Steigerungsfaktor (über Faktor 1,8) mit einer entsprechenden Begründung angehoben werden kann. Dies sollte vor allem bei der Anfertigung von digitalen Aufnahmen immer geschehen. In der GOÄ existiert sogar die Zuschlagsgebühr GOÄ-Nr. 5298 (Zuschlag zu den Leistungen nach den Nummern 5010 bis 5290 bei Anwendung digitaler Radiographie, Bildverstärker-Radiographie) für digitale Aufnahmen. Diese ist aber nur im Zusammenhang mit Röntgenleistungen nach den in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Nrn. 5010 bis 5290 abrechenbar. Somit muss der zusätzliche Aufwand bei allen anderen digital erfassten Aufnahmen durch die Anhebung des Steigerungsfaktors geltend gemacht werden.
Zusätzlich können Bissflügelaufnahmen angefertigt werden. Für den vertragszahnärztlichen Bereich sind diese Leistungsinhalt der Bema-Nr. Ä925a, die bis zu zwei Aufnahmen einschließt. Insgesamt soll mit einer Röntgenaufnahme ein Bereich bis zu drei nebeneinander stehenden Zähnen oder das Gebiet deren Wurzelspitze erfasst werden. Eine Röntgenaufnahme ist erneut in derselben Sitzung abrechenbar, wenn unterschiedliche klinische Situationen dies erfordern. In der Privatabrechnung wird für Röntgenaufnahmen von Zähnen die GOÄ-Nr. 5000 (Zähne, je Projektion) einmal je Projektion abgerechnet. Eine Vorgabe, wie viele Zähne mit einer Aufnahme erfasst sein sollten, gibt es im Rahmen der Privatliquidation nicht. Es gilt aber auf jeden Fall die Beachtung der Strahlenschutzverordnung.
Eine Beratung ist bei gesetzlich versicherten Patienten bereits in der Bema-Nr. 01 enthalten und kann daneben nicht zusätzlich abgerechnet werden. In der Privatliquidation hingegen kann hier neben der Untersuchungen zusätzlich Beratungsgebühr nach der GOÄ-Nr. 1 berechnet werden.
8. Juli
Für 6 bis 17-jährige GKV-Patienten können prophylaktische Leistungen innerhalb eines dreijährigen Individualprophylaxeprogramms als Sachleistung über die Krankenkasse abgerechnet werden. Dabei ist besonders darauf zu achten, dass das Datum der Leistungserbringung der IP 1 (einmal je Kalenderhalbjahr) als Nachweis in das Bonusheft eingetragen werden muss. Dieser Eintrag dient dem Patienten als Nachweis für einen Anspruch auf erhöhte Zuschüsse beim Zahnersatz. Die IP 1 kann und sollte dabei einmal je Kalenderhalbjahr erbracht und berechnet werden. Ein zeitlicher Abstand zwischen der ersten und der zweiten IP 1 ist bei der Leistung in der Regel nicht vorgegeben, regionale-KZV Unterschiede sind dazu allerdings möglich.
Die GOZ-Nr. 1000 dagegen kann insgesamt einmal innerhalb eines Kalenderjahres berechnet werden und setzt wie auch die IP 1 die Einzelunterweisung voraus. Die Leistung muss insgesamt eine Behandlungsdauer von mindestens 25 Minuten umfassen, wobei diese auf mehrere Sitzungen aufteilbar ist. Abzurechnen ist die Gebühr allerdings erst nach vollständiger Leistungserbringung, das heißt also in der Sitzung, in der die aufaddierten 25 Minuten erbracht wurden sind.
Die Erhebung eines PSI-Codes ist im vertragszahnärztlichen Bereich Leistungsinhalt der Bema-Nr. 04 und wurde 2004 neu in den Leistungskatalog aufgenommen. Die Leistung ist einmal in zwei Jahren, also jedes 9. Quartal abrechenbar und muss mittels einer dafür geeigneten Parodontalsonde durchgeführt werden. Gemäß den Richtlinien liegt bereits eine behandlungsbedürftige Parodontopathie vor, wenn ein PSI Wert von Code 3 oder 4 erhoben wird. In der Privatliquidation ist dies Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 4005: Diese kann innerhalb eines Jahres höchstens zweimal abgerechnet werden.
Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist eine reine Privatleistung und einmal je Zahn oder Implantat oder Brückenglied mit der GOZ-Nr. 1040 abzurechnen. Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen beinhaltet die Leistung das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen.
15. Juli
Die alleinige Kontrolle nach Belagsentfernung ist in der GOZ nicht beschrieben und muss daher analog abgerechnet werden (die GOZ-Nr. 4060 setzt die Nachreinigung mit voraus!).
Die Versiegelung von kariesfreien Fissuren ist im vertragszahnärztlichen Bereich Leistungsinhalt der Bema-Nr. IP5. Die IP5 kann innerhalb des Prophylaxeprogramms an den Molaren 6 und 7 erbracht und über die Krankenkasse abgerechnet werden. Werden die Weißheitszähne und die Prämolaren mit versiegelt, so ist dies eine reine Privatleistung und Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 2000. Die GOZ-Nr. 2000 ist für alle Zähne abrechenbar, hier gibt es keine Einschränkungen.
Die lokale Fluoridierung ist Leistungsinhalt der Bema-Nr. IP4. Diese beinhaltet das lokale Auftragen von Fluoridierungsmitteln (zum Beispiel Lack, Gel, o.ä.), die gegebenenfalls erforderliche Trockenlegung und die Beseitigung von weichen Zahnbelägen. Die IP4 kann bei 6 bis 17-jährigen Patienten einmal je Kalenderhalbjahr berechnet werden, bei frühzeitigem Durchbruch der 6 Jahresmolaren bereits auch vor dem 6. Lebensjahr. Bei Patienten mit hohem Kariesrisiko kann die IP4 auch zweimal je Kalenderhalbjahr erbracht und auch abgerechnet werden. Dies gilt auch für Patienten ab dem 30. Lebensmonat, die ebenfalls ein hohes Kariesrisiko aufweisen.
Die GOZ-Nr. 1020 hingegen kann einmal je Sitzung und innerhalb eines Jahres maximal viermal berechnet werden. Fällt der Materialpreis der angewandten Fluoridierungsmittel unter die Unzumutbarkeitsgrenze, ist dieses zusätzlich nach dem BGH-Urteil vom 24. Mai 2004 gemäß §4 Abs. 3 GOZ (Selbstständige Leistungen) zu berechnen. Die Unzumutbarkeitsgrenze greift, wenn der Materialpreis 75 Prozent des 2,3-fachen Satzes der jeweiligen Gebührennummer aufzehrt. Ein entsprechender Hinweis (zum Beispiel Unzumutbarkeitsgrenze) auf der Liquidation ist dabei empfehlenswert.
