· Fachbeitrag · Befundbezogene Festzuschüsse
Kein Festzuschuss zu einer Interimsversorgung, weil kein Zahn entfernt wurde?
| Frage: „Ich habe eine Frage zur Befundklasse 5. Die AOK verweigert einen Festzuschuss zu einer angefertigten Interimsversorgung, weil kein Zahn entfernt wurde. In der Befundbeschreibung steht schließlich ‚nach Zahnverlust‘. Vielmehr kam der Patient mit einer zerbrochenen und irreparablen Modellgussprothese bei einem Restzahnbestand von vier Zähnen im Unterkiefer. Eine Neuanfertigung einschließlich Planung und Genehmigung hätte gut sechs Wochen (bei Teleskopen) gedauert. Hätte ich den Patienten also unversorgt über diese Zeit wegschicken müssen?“|
Antwort: Unter Beachtung der Festzuschuss-Richtlinien muss man der Kasse Recht geben. Es ist auch entscheidend, dass zum Zeitpunkt der Planung der Interimsversorgung noch keine definitive Planung möglich ist. Die Befunde 5.1 bis 5.3 sind nicht ansetzbar, wenn in direktem Zusammenhang zur Interimslösung endgültige Versorgungen geplant werden, für die seitens der Krankenkasse Festzuschüsse gewährt werden, die bereits die provisorische Versorgung mit enthalten.
Ein Interimsersatz beim Restzahnbestand von vier Zähnen ist in diesem besonderen Fall sicherlich angezeigt, um die Bisslage - insbesondere bei fehlenden Frontzähnen - zu sichern (ZE-Richtlinie Nr. 13). Diesbezüglich sollte man die Krankenkasse nochmals über die medizinische Notwendigkeit dieser Interimsversorgung aufklären. Sollte die Krankenkasse dies nicht akzeptieren, muss der Versicherte die Versorgung als Privatleistung bezahlen.
