· Fachbeitrag · Festzuschüsse
Modellguss- statt Plastprothese als Interimsversorgung ‒ daher kein Festzuschuss nach Befundklasse V?
| FRAGE: „Bei einem unserer GKV-Implantatpatienten wurde eine Interimsversorgung im OK notwendig. Aufgrund der verbleibenden Zähne 14‒11 und der deutlich längeren Tragedauer der Interimsversorgung (Extraktion, Zystektomie, ggf. Knochenaufbau, Insertion/Einheilung Implantate, Suprakonstruktion ...) schlugen wir ihm als ‚tragbarere‘ Interimsversorgung eine Modellgussprothese vor: stabilere Lage; geringere Belastung der Klammerzähne. Er war damit einverstanden. Daher erstellten wir einen HKP mit gleichartiger Versorgung (Befundklasse V). Dieser Plan wurde von der GKV nicht genehmigt mit der Begründung, zur Befundklasse V gebe es keine gleichartige Versorgung! Diese Auffassung teilte auch unsere KZV: Diese Versorgung könne dem Patienten nur komplett privat in Rechnung gestellt werden, obwohl ihm der Festzuschuss zusteht ‒ aber eben nur als ‚Plastprothese mit gebogenen Klammern‘. Wie sehen Sie das?“ |
Antwort: Sowohl die Auffassung der Kasse als auch die der KZV ist nicht haltbar ‒ und zwar aus folgenden Gründen: Nach der Zahnersatz-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses kann ein Interimsersatz angezeigt sein in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist. Der Versicherte erhält in diesem Falle nach der Festzuschuss-Richtlinie einen Festzuschuss aus der Befundklasse 5 (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist).
Regelversorgung
Die Festzuschuss-Richtlinie legt für die Regelversorgung die folgenden maximal möglichen BEMA-Positionen fest:
BEMA | Leistung |
7b | Planungsmodelle |
96a | Partielle Prothese |
98a | Individuelle Abformung |
98f | Halte- und Stützvorrichtungen |
89 | Beseitigung grober Artikulationsstörungen |
Die Regelversorgung ist somit eine schleimhautgetragene Kunststoffprothese.
Gleichartiger Zahnersatz
Zahnersatz ist gleichartig, wenn er die Regelleistung enthält und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Dies trifft für Ihren geplanten Interimsersatz zu, denn Sie planen keine andere Zahnersatzart als die, welche in den Regelleistungen für den von Ihnen festgestellten Befund beschrieben ist. Sie ändern mit „Modellguss statt Kunststoff“ nicht die Art des Zahnersatzes: „Partielle Prothese“ bleibt „Partielle Prothese“.
Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Für die geplante Modellgussprothese statt Kunststoffprothese können somit die folgenden Positionen abgerechnet werden:
Mögliche BEMA-Leistungen | Mögliche GOZ-Leistungen | ||
7b | Planungsmodelle | 5210 | Modellgussprothese |
98a | Individuelle Abformung | 5070 | je Prothesenspanne |
89 | Beseitigung grober Artikulationsstörungen | ||
Die Befunde 5.1, 5.2 und 5.3 müssen auch ansetzbar sein, wenn bei einer Lückensituation ‒ wie in Ihrem Behandlungsfall ‒ die definitive Versorgung wegen der notwendigen Heilungsdauer der Wunde noch nicht möglich ist und eine Modellgussprothese als provisorische Versorgung eingegliedert wird. Ist die Versorgung notwendig und wird sie mit einer anerkannten Methode erbracht, besteht ein Leistungsanspruch, sofern die Befundbeschreibung erfüllt wird. Es ist widersprüchlich, einen Leistungsanspruch zu bejahen, wenn der Versicherte einen herausnehmbaren provisorischen Kunststoffersatz wählt, diesen aber zu verneinen, wenn er einen provisorischen Modellgussersatz wählt.
Entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt der Planung der Interimsversorgung noch keine definitive Planung möglich ist. In solchen Fällen die Festzuschüsse zu verweigern, ist also nicht zu rechtfertigen. Die Beschreibung von Befundklasse 5 ist eindeutig: „Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist“. Der Patient hat also in Ihrem Fall Anspruch auf einen Festzuschuss nach Befundklasse 5.
