03.05.2011 | Abrechnung

Pauschale Schadensvereinbarungen mit Krankenkassen sind unwirksam

von RA und FA für MedR, FA für Handels- und Gesellschaftsrecht Luis Fernando Ureta, Hannover, www.ralehmannundpartner.de

Nach dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht berechtigt, mit Leistungserbringern - wie Apotheken - pauschale Schuldanerkenntnisse und Vertragsstrafen sowie die Übernahme von Schadensermittlungskosten zu vereinbaren (Urteil vom 24.11.2010, Az: L 1 KR 72/09, Abruf-Nr: 110839, Revision beim Bundessozialgericht, Az: B 3 KR 1/11 R).  

Sachverhalt

Die AOK machte gegen einen Optiker Rückforderungsansprüche wegen vermeintlich fehlerhafter Abrechnungen geltend. In einem persönlichen Gespräch mit dem Optiker wurde dieser von der AOK davon überzeugt, eine bereits vorbereitete Vereinbarung zu unterzeichnen. Danach wurden vom Optiker eine Schuld in Höhe von pauschal 11.000 Euro anerkannt sowie eine Vertragsstrafe in Höhe von 4.000 Euro und die Erstattung von Schadensermittlungskosten der Krankenkasse in Höhe von pauschal 1.000 Euro vereinbart. Die AOK ihrerseits verzichtete auf eine Weiterleitung des Verfahrens an die zuständige Staatsanwaltschaft. Nachdem der Optiker bereits Raten von über 10.000 Euro geleistet hatte, stellte er die Zahlung ein. Die auf Zahlung des Restbetrags gerichtete Klage der AOK blieb vor dem LSG erfolglos, nachdem noch in der Vorinstanz das Sozialgericht der Klage stattgegeben hatte.  

Entscheidungsgründe

Das Gericht rügte alle drei Bestandteile der Vereinbarung. Sowohl für das abstrakte Schuldanerkenntnis als auch für die Vertragsstrafe und die pauschalierten Schadensermittlungskosten fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Entsprechendes gelte zudem für den Verzicht der Krankenkasse auf Einschaltung der Staatsanwaltschaft.  

Zu unterscheiden sei in derartigen Fällen zunächst zwischen einem sogenannten abstrakten und einem deklaratorischen Schuldanerkenntnis:  

• Für die hier erfolgte Vereinbarung eines abstrakten Schuldanerkenntnisses (= neuer Anspruch mit Beweislastumkehr) fehle es seitens der Krankenkasse aber an einer gesetzlichen Grundlage. Die Krankenkasse sei hoheitlich tätig und bedürfe daher für derartige Vereinbarungen einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage.