25.07.2013 · Fachbeitrag · Apothekenrecht

Rechtsschutz gegen Retaxationen: Was ist wann möglich?

von RA Andreas Frohn, Köln, www.kanzlei-am-aerztehaus.de 

| Retaxationen waren in den vergangenen Monaten und Jahren allzu oft das bestimmende Thema im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Apothekern. Fernab der Grundsatzdiskussionen um die verfassungsrechtliche Zulässigkeit von Null-Retaxationen oder die Verhandlung um einen „Retax-Frieden“ bei Formfehlern zeigt die Beratungspraxis, dass in vielen Fällen ein erfolgreiches Vorgehen gegen Retaxationen möglich ist. Wie genau das gelingt, erläutert dieser Beitrag. |

Rechtliche Ausgangssituation der Retaxation

Der Rechtsschutz gegen Retaxationen ist vor dem Hintergrund der rechtlichen Ausgangssituation zu sehen: Stellt die Apotheke der Krankenkasse auf Grundlage der Rezepte die an die Versicherten abgegebenen Arzneimittel in Rechnung, bleiben der Krankenkasse grundsätzlich zehn Tage Zeit zur Rechnungsbegleichung, will sie in den Genuss des Rabattes nach § 130 Abs. 3 S. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V kommen. Eventuell sieht der entsprechende Arzneilieferungsvertrag (ALV) dies ohnehin vor. Gerade bei komplexeren Abrechnungen ist ersichtlich, dass eine genaue Prüfung der Rechtmäßigkeit des Zahlungsanspruchs innerhalb dieser Frist nicht erfolgen kann. Stellt die Krankenkasse nachträglich fest, dass ihrer Ansicht nach rezeptindividuell zu Unrecht bzw. zu viel geleistet wurde, wird sie diesen Betrag von der nächsten Rechnung „abziehen“, rechtstechnisch also eine Aufrechnung vornehmen. Gegen diese Aufrechnung richten sich die Rechtsschutzmöglichkeiten des Apothekers.

Ablauf der Retaxation

Das Verfahren der Retaxation folgt aufgrund der vielschichtigen Verflechtungen zwischen Apotheken und Krankenkassen einem streng formalen Ablauf, der sich im Detail nach dem jeweils geltenden ALV richtet. Grundsätzlich erforderlich ist zunächst die Durchführung des sogenannten Beanstandungsverfahrens, in dem die Krankenkasse dem Apotheker die Gründe für die Taxbeanstandung darlegen muss. Diesem Schritt kommt besondere Relevanz zu, da nach dem jeweils einschlägigen ALV grundsätzlich nur dann später aufgerechnet werden kann, wenn der beanstandete Anspruch durch den Apotheker anerkannt wurde, er als anerkannt gilt oder wenn die Kasse den Einspruch des Apothekers fristwahrend zurückgewiesen hat.