06.10.2009 | Kostenerstattung

BGH: PKV darf Erstattung für Klinikkosten ab 150 Prozent über GKV-Niveau ablehnen

von RA FA VersR Jens Vogelsang und RA Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Private Krankenversicherer dürfen in ihren Versicherungsbedingungen festlegen, dass eine Kostenerstattung nur insoweit erfolgt, als die im Vergleich zu dem durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 50 Prozent überschritten werden. Diese Kappungsklausel, die in Verträgen bisweilen enthalten ist, sei weder intransparent noch überraschend. Dies hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 24. Juni 2009 entschieden (Az: IV ZR 212/07). Für Chefärzte ist die Entscheidung insoweit relevant, als künftig mit zunehmend eingeschränkten Erstattungen durch Privatversicherer und daher mit erhöhtem Erörterungsbedarf gegenüber privat versicherten Patienten zu rechnen ist. Dies gilt insbesondere für Chefärzte, die hauptberuflich oder in Nebentätigkeit in einer Privatklinik tätig sind.  

Der Sachverhalt und die Entscheidungsgründe

Im Urteilsfall wurde ein Patient in einer privaten Sportklinik wegen eines Knorpel- und Innenmeniskusschadens behandelt. Die Rechnung belief sich auf etwa 4.000 Euro. Im Hinblick auf die im Versicherungsvertrag niedergelegte Kappungsklausel erstattete der Privatversicherer etwa 2.600 Euro. Diese Summe entspricht unstreitig 150 Prozent des nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz berechnungsfähigen Entgelts. Der Patient klagte auf Erstattung des Differenzbetrages von 1.400 Euro.  

Der Bundesgerichtshof entschied in letzter Instanz, dass die Kappungsklausel einer rechtlichen Kontrolle standhalte. Sie sei weder intransparent gefasst noch überraschend, vielmehr genüge sie den Anforderungen der Inhaltskontrolle nach den §§ 305 ff. BGB.  

Hintergrund

Die für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten, einseitig vom Verwender gestellten Vertragsbedingungen unterliegen der sogenannten Inhaltskontrolle nach den §§ 305 ff. BGB. Damit der Verwender - zum Beispiel der Krankenversicherer - die ihm meist zukommende stärkere Position nicht einseitig zu seinen Gunsten ausnutzt, verbietet das Gesetz zum Schutz des „schwächeren“ Vertragspartners - hier des Versicherungsnehmers - die Verwendung bestimmter Klauseln. In der vom Gericht vorzunehmenden Inhaltskontrolle wird überprüft, ob der Vertragspartner des Verwenders unangemessen benachteiligt wird (siehe dazu auch den Beitrag zum Chefarztvertrag auf den Seiten 13 ff. in dieser Ausgabe).