01.04.2004 | Krankenhausfinanzierung

Gutachten zur Mindestmengenvereinbarung - Einzelheiten und Hintergründe

Seit Anfang des Jahres ist die Mindestmengenvereinbarung mit dem Katalog planbarer Leistungen in Kraft. Damit haben die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Dachverband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihren Gesetzesauftrag zur "Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern" erfüllt. Zwar ist den meisten die Vereinbarung bekannt, jedoch kaum einer weiß, dass Ausgangspunkt hierfür ein Gutachten von Prof. Dr. med. Max Geraedts von der Universität Düsseldorf war. Die Redaktion des "Chefärzte Brief" konnte in das bisher unveröffentlichte Gutachten Einsicht nehmen und gibt Ihnen eine Zusammenfassung der wichtigsten Aspekte aus dem 35-seitigen Gutachten. Das Gutachten von Prof. Geraedts soll in Kürze unter www.bundesaerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/55Externe/ZZGutachten.pdf abrufbar sein.

Wie kam es zu dem Gutachten?

In den Verhandlungen hatten die Krankenkassen einen Vertragsentwurf vorgelegt, in dem Mindestmengen pro Krankenhaus und Operateur für zehn Leistungsbereiche vorgesehen waren. Die Bundesärztekammer stellte daraufhin die Frage, inwieweit die Festsetzung einer starren Leistungsmenge mit der Qualität der Leistung korreliert, und gab ein Gutachten bei Prof. Geraedts in Auftrag.

Die wesentlichen Ergebnisse des Gutachtens

Die Gutachtenergebnisse über die "Evidenz zur Ableitung von Mindestmengen in der Medizin" hat die Verhandlungen deutlich geprägt und dieses neue Qualitätssicherungsinstrument in den Krankenhäusern in seiner Bedeutung erheblich relativiert. Wie Sie in der Übersicht sehen, blieben de facto von den zehn vorgesehenen Leistungsbereichen fünf übrig, die eher seltene Eingriffe umfassen:

Von den zehn vorgeschlagenen ...	... blieben fünf Leistungsbereiche übrig
Herztransplantation Carotis-Endarteriektomie	Komplexe Eingriffe: Ösophagus
Komplexe Eingriffe: Ösophagus Komplexe Eingriffe: Pankreas	Komplexe Eingriffe: Pankreas
Koronarchirurgische Eingriffe Lebertransplantation	Lebertransplantation
Nierentransplantation PTCA	Nierentransplantation
Rezidivierende Eingriffe: Mammakarzinom Stammzelltransplantation	Stammzelltransplantation

Dagegen sind durchaus interessante Leistungsbereiche herausgefallen - wie zum Beispiel die koronarchirurgischen Eingriffe, die PTCAs und die Karotisendarteriektomien. Begründung hierfür: Der Zusammenhang zwischen Fallzahl der medizinischen Prozedur und dem am Patienten ablesbaren Versorgungsergebnis sei nicht gesichert.

Die Menge ist nur ein Qualitätsfaktor von vielen

Im Gutachten von Prof. Geraedts wurde deutlich, dass es viele Einflussfaktoren sind, die sich in Studien als relevant für das zu erwartende Versorgungsergebnis erweisen. Neben der Maßnahmenhäufigkeit stellen die Auswahl der Patienten, die diagnostischen und therapeutischen Verfahren sowie sachliche und personelle Ausstattungsmerkmale der medizinischen Versorgungseinrichtungen und die Ablauforganisation ergebnisrelevante Faktoren dar.

Es gibt auch Studien, die bei Operateuren mit der höchsten Leistungsfrequenz schlechtere Ergebnisse konstatieren. Die Qualität der Studien zur Beziehung von Häufigkeit und Ergebnis ärztlicher Leistungen wird von Prof. Geraedts als schwach bezeichnet, da insbesondere der Casemix unzureichend berücksichtigt sei. Dies führe meist zu einer Überschätzung der Effekte. Die meisten Autoren betonen, dass bei keiner Prozedur eine eindeutige Ableitung von Mindestmengen pro Arzt oder Krankenhaus möglich sei. Für einzelne - insbesondere seltene Prozeduren - könne ein Qualitätsgewinn durch gesteigerte Leistungsfrequenzen von Krankenhäusern oder Ärzten wohl schon als nachgewiesen gelten. Für häufigere Prozeduren seien allerdings verbesserte Arbeitsabläufe in den Kliniken und eine verbesserte Koordination zwischen den Fachbereichen die deutlich erfolgversprechendere Methode der Qualitätssicherung.

Mindestmengen in der Regel fachlich nicht begründbar