01.09.2003 | Krankenhausfinanzierung

So prüfen Krankenkassen die neuen DRG-Abrechnungen

Im DRG-Zeitalter bestimmen Daten die Entgelte des Krankenhauses. Da aus den Daten das Geld folgt, wird häufig um die Daten gestritten. Die Angabe falscher Daten zum Zwecke der Gewinnmaximierung im DRG-System wird vom Gesetzgeber sanktioniert. In § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist unter "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen" festgelegt: "Soweit nachgewiesen wird, dass Fallpauschalen vorsätzlich zu hoch abgerechnet wurden, ist der Differenzbetrag zurückzuzahlen und zusätzlich ein Betrag in derselben Höhe an die Krankenkasse zu leisten".

Inzwischen prüfen die Kostenträger die DRG-Abrechnungen der Krankenhäuser, die bereits jetzt optional am neuen Abrechnungssystem teilnehmen, und geben Anweisungen für eine Datenprüfung heraus. Wie diese Prüfung erfolgt, ist deshalb für Chefärzte aufschlussreich, um die Korrektheit der eigenen Daten selbst prüfen zu können und kostenträchtigen Fehlentwicklungen im eigenen Hause vorzubeugen.

Die Prüfung der Hauptdiagnose

In der Bundespflegesatzverordnung mit tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten ist die Hauptdiagnose diejenige, die am Ende des Krankenhausaufenthaltes den höchsten Verbrauch an Ressourcen verursacht hat. Anders im DRG-System: Die Hauptdiagnose ist diejenige, die nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Bei einem Patienten, der zur Operation eines Leistenbruchs stationär aufgenommen wurde, im Verlauf jedoch einen Herzinfarkt erleidet, ist es verlockend, den Herzinfarkt als Hauptdiagnose anzugeben. Nach den Kodierrichtlinien im deutschen DRG-System ist dies jedoch unzulässig. Die Krankenkassen nutzen zur Plausibilitätsprüfung im Wesentlichen die Daten, die das Krankenhaus übermitteln muss, aber auch die Diagnose laut Einweisungsschein, die Entlassungsanzeige und die Unfallfragebögen. Dabei wird empfohlen, nach folgendem Algorithmus vorzugehen:

Entspricht die Hauptdiagnose der Aufnahmediagnose?

Falls nein: Erklärt der Anlass der Aufnahme die Hauptdiagnose?

Falls nein: Erklärt der Anlass der Aufnahme unter Berücksichtigung von Nebendiagnosen und durchgeführten Prozeduren die Hauptdiagnose?