02.06.2008 | Liquidationsrecht

Die Probleme bei einer Privatabrechnung des Magenballons bei einem Kassenpatienten

von RA, FA für Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover

Ein Abonnent des „Chefärzte Brief“ stellte die Frage, unter welchen rechtlichen Voraussetzungen eine endoskopische Implantation eines Magenballons zur Gewichtsreduktion gegenüber Kassenpatienten privat liquidiert werden kann. Des Weiteren fragte er nach den Abrechnungsmöglichkeiten für diesen Eingriff. Der nachfolgende Beitrag gibt Antworten auf diese Fragen.  

Die rechtlichen Voraussetzungen

Wenn eine Kassenabrechnung möglich ist, dürfte eine privatärztliche Abrechnung gegenüber dem Patienten nur sehr begrenzt durchsetzbar sein – unabhängig davon, ob die ärztliche Leistung ambulant oder stationär erbracht worden ist. Hierfür müsste der Patient – trotz Belehrung, dass eine Kassenabrechnung möglich ist – ausdrücklich die Privatbehandlung verlangen und sich bereit erklären, diese zu bezahlen. Diese Konstellation dürfte nur selten vorliegen.  

Prüfen, ob Behandlung nicht zur Kassenleistung gehört

Es kommt somit entscheidend darauf an, ob die Behandlung, die beim Patienten durchgeführt werden soll, tatsächlich nicht zu den Kassenleistungen gehört. Hier sind drei Möglichkeiten zu prüfen:  

• Liegt ein Beschluss des GBA vor?

Die ärztliche Leistung kann ambulant erst dann vorgenommen werden, wenn ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vorliegt, mit dem diese Leistung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

Eine Ausnahme macht das Bundessozialgericht (BSG) nur in seltenen Einzelfällen. So haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf eine verfassungskonforme Leistungserweiterung wegen solcher Krankheiten, die in absehbarer Zeit zum Verlust des Lebens oder eines wichtigen Organs führen. Eine Ausnahme hiervon macht das BSG bei einem sogenannten Systemversagen, das heißt, dass eine Entscheidung des GBA ohne hinreichenden Grund auf sich warten lässt. Ein solches Systemversagen kann nach Auffassung des BSG jedoch nur in eng begrenzten Ausnahmefällen vorliegen und wurde beispielsweise im Zusammenhang mit der Brachytherapie abgelehnt.