01.04.2003 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle Köln

Alle Fachgebiete: Nr.  34 nicht "routinemäßig" in dichter Folge

Im Zusammenhang mit stationären Aufnahmen erfolgt häufig eine eingehende Erörterung nach Nr.  34 GOÄ. Manchmal wird dann die Nr.  34 GOÄ nach wenigen Tagen erneut berechnet, wenn Erörterungen zu einer besonderen Therapie - zum Beispiel einer Operation oder einer Chemo- oder Schmerztherapie - anstehen. Wenn die Voraussetzungen zur Nr.  34 erfüllt sind (zum Beispiel Dauer, gravierende Erkrankung, am Aufnahmetag persönliche Leistung des Wahlarztes oder seines Vertreters), wird deren Berechnung bei stationären Aufnahmen kaum angezweifelt. Einige PKVen lehnen die erneute Berechnung nach kurzer Zeit aber mit dem Hinweis ab, es läge keine neue "Feststellung" oder " erhebliche Verschlimmerung " (siehe auch Text der Nr.  34 GOÄ) der Erkrankung vor oder es habe keine medizinische Notwendigkeit für die erneute Leistung bestanden.

Mit der pauschalen Ablehnung liegt die PKV falsch: Wenn sich zwischenzeitlich neue Erkenntnisse ergaben, sei es in Hinsicht auf die Feststellung einer bei der ersten Erörterung noch nicht bekannten Erkrankung oder einer erheblichen Verschlimmerung der schon bekannten Erkrankung, kann dies eine erneute eingehende Erörterung erforderlich - und berechenbar - machen. Wenn ein solcher Umstand aber nicht vorliegt, kann die Nr.  34 für die Erörterung des Vorgehens nicht berechnet werden. Die in der Nr.  34 genannte " Planung eines operativen Eingriffes - vergleichbar den anderen oben angegebenen Beispielen - und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken " allein ist nicht ausreichend, um die Nr.  34 berechnen zu können, da dieser Teil des Textes lediglich fakultativ den vor dem Bindestrich zwingend vorausgesetzten Teil ergänzt.

Der Ansatz der Nr.  34 in zeitlich dichter Folge erfordert also eine sorgfältige Abwägung, ob alle Forderungen der GOÄ erfüllt sind. Eine " routinemäßige " Berechnung erneut für Aufklärungsgespräche ist nicht möglich. Ansonsten bleibt für das Aufklärungsgespräch nur die Berechnung mit der Nr.  3 oder Nr.  1 GOÄ.

Radiologie: Nr.  5377 GOÄ ist eventuell mehrfach berechnungsfähig

Zu dem CT-Zuschlag Nr.  5377 GOÄ (" Zuschlag für computergesteuerte Analyse - einschließlich speziell nachfolgender 3-D-Rekonstruktion") heißt es in allen einschlägigen GOÄ-Kommentaren lediglich " Nur einmal je Sitzung berechnungsfähig" . Können also private Krankenversicherungen eine Mehrfachberechnung einfach ablehnen?

Zunächst ist festzustellen, dass die Nr.  5377 GOÄ im Gegensatz zur Nr.  5733 GOÄ ("Zuschlag für computergesteuerte Analyse mit 3-D-Rekonstruktion beim NMR") weder in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts O von der Mehrfachberechenbarkeit ausgeschlossen ist noch eine spezielle Anmerkung zur Nr.  5377 GOÄ die nur einmalige Berechnung gestattet. Ebenso ist der Text im Singular gefasst - es heißt "Analyse" und nicht " Analyse(n)" . Dies alles spricht für eine mögliche Mehrfachberechnung. Problematisch ist der Terminus "Analyse" : Aus gebührenrechtlicher Sicht ist das ähnlich wie andernorts der Terminus "Untersuchung" zu verstehen. Damit wäre die Analyse - wie eine "Untersuchung" - grundsätzlich nur einmal je Sitzung berechenbar. "Grundsätzlich" (also nicht ohne Ausnahme) deshalb, weil das nur in Bezug auf dasselbe Subjekt gilt. Die Nr.  5377 GOÄ ist auch nur dann einmal je Sitzung berechenbar, wenn mehrere Analysen einer CT durchgeführt werden, nicht aber, wenn verschiedene CT´s nachbearbeitet werden. Als "ein CT" gilt dabei die entsprechende GOÄ-Position.

Dazu ein Beispiel: die Wirbelsäulen-CT in verschiedenen Etagen mit jeweils neuen Einstellungen und drei Analysen. Jede dieser CT's ist aber nur mit der Nr.  5373 GOÄ berechnungsfähig - und die nur einmal je Sitzung (siehe auch Allgemeine Bestimmung). Gebührenrechtlich handelt es sich also um " eine Leistung" - und deshalb ist auch Nr.  5377 GOÄ nur einmal berechnungsfähig. Der höhere Aufwand kann nur mit einem höheren Faktor zur Nr.  5373 GOÄ berücksichtigt werden. Ein anderes Beispiel: die CT des Skeletts nach Nr.  5373 GOÄ und die CT der Zwischenwirbelräume nach Nr.  5374 - beide mit Analyse. Hier handelt es sich um verschiedene "Subjekte" und folglich ist Nr.  5377 GOÄ auch für dieselbe Sitzung zweimal berechnungsfähig. Dagegen spricht auch nicht der Höchstwert nach Nr.  5369 GOÄ. Dies ist keine "Leistung" im Sinne der GOÄ, sondern nur eine Abrechnungsbegrenzung.