01.10.2003 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle, Köln

Psychiatrie/Nervenheilkunde: Die Nrn. 801 und 804/806 GOÄ sind nebeneinander berechenbar

Die Nebeneinanderberechnung von psychiatrischer Untersuchung nach Nr.  801 GOÄ und der Behandlung nach den Nrn. 804 oder 806 GOÄ wird von einigen PKVen abgelehnt. Argument der PKVen: In einer psychiatrischen Untersuchung nach Nr.  801 GOÄ sei auch eine Exploration - wie bei den Nrn. 804/806 GOÄ - enthalten.

Das ist zwar grundsätzlich richtig, aber auch falsch: Wie bei den somatischen Erkrankungen unterscheidet die GOÄ auch bei psychischen Erkrankungen zwischen Untersuchungen (Nr.  801) und Behandlungen (Nrn. 804 und 806). Beides ist grundsätzlich nebeneinander berechenbar (wie zum Beispiel eine Untersuchung nach Nr.  5 GOÄ neben einer Behandlung zum Beispiel durch einen Verband). In den Nrn. 804 und 806 ist nur eine "gezielte" Exploration enthalten. Die Nebeneinanderberechnung ist dann möglich, wenn sich die psychiatrische Untersuchung auf mehr erstreckt als nur auf die in den Nrn. 804 und 806 enthaltene " gezielte Exploration" - was meist der Fall ist. Als "eingehende" psychiatrische Untersuchung erstreckt sich die Nr.  801 auf mehr Bereiche als auf die in den Nrn. 804 und 806 GOÄ aktuell behandelte Situation. Nicht zuletzt zeigt ein Bewertungsvergleich, dass eine Leistung mit 250 Punkten (Nr.  80) nicht in einer Leistung mit 150 Punkten (Nr.  804) oder gleich bewerteten Leistung (Nr.  806) enthalten sein kann.

Orthopädie/Unfallchirurgie: Nebeneinanderberechnung von Fraktureinrichtung und Osteosynthese

Im Rahmen einer operativen Frakturbehandlung sind erforderliche Einrichtungen der Fraktur nach dem §  4 Abs.  2 a GOÄ als "unselbstständige Leistungen" zu begreifen und daher nicht nebeneinander berechenbar. So veröffentlichte auch der Gebührenordnungsausschuss der BÄK im Deutschen Ärzteblatt (DÄB) vom 21. Juli 1998: "…dass gesonderte Positionen für die 'Einrichtung' neben einer Osteosynthese auch dann nicht berechenbar (sind), wenn sie in der Leistungslegende der Osteosynthese nicht ausdrücklich genannt sind". Dem ist zuzustimmen. Einige PKVen haben in ihren Prüfprogrammen daraus aber einen vollständigen Ausschluss der Nebeneinanderberechnung gemacht, was falsch ist. Hier gibt es zwei Möglichkeiten:

Zunächst gibt es die Lösung, die mit dem BÄK-Beschluss gemeint ist. Beispiel: Bei einer Unterarm-Osteosynthese müssen die Frakturenden vor dem Aufschrauben der Platte "eingerichtet" werden. Dafür ist neben der Osteosynthese (Nr.  2349 GOÄ) die Einrichtung (Nr.  2327 GOÄ) nicht berechenbar.

Eine andere Möglichkeit ist, dass zunächst versucht wird, die Fraktur nur einzurichten und konservativ (Gips) zu behandeln. Wenn sich dabei zeigt, dass diese Möglichkeit nicht funktioniert und eine Osteosynthese erforderlich ist, dann schließt sich abrechnungstechnisch an eine abgeschlossene (wenn auch frustrane) Einrichtung eine Osteosynthese erst an. Damit sind dann die Nrn. 2327 und 2349 GOÄ auch "nebeneinander" berechenbar.

Dieser Fall kommt nicht häufig vor, da meist die Entscheidung zur Osteosynthese schon vorher feststeht. Wenn ein solcher Fall aber vorliegt, sollten Sie auf der Nebeneinanderberechnung bestehen. Selbstverständlich muss dieser besondere Umstand entsprechend dokumentiert sein. Sie könnten auch vorbeugend in die Rechnung einen entsprechenden Hinweis aufnehmen. Ob dies aber Konfliktfälle vermeidet, muss bezweifelt werden, da der Computer den Fall nicht interpretieren kann und bei den meisten PKVen der Ablehnungsbescheid ohne inhaltliche Nachprüfung erstellt wird.

HNO: So argumentieren Sie bei der Berechnung der Extrakorporalen Lithotripsie von Speichelsteinen richtig!