01.09.2004 | Privatliquidation

Kostenerstatter wirft falsche Wahl der GOÄ-Nr. bei Analogabrechnung vor - was nun?

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

In der Ausgabe Nr.  8/2004 des "Chefärzte Brief" haben wir das BGH-Urteil vom 13. Mai 2004 (Az: III ZR 344/03 - Abruf-Nr.  041482 ) zur Analogabrechnung bei Leistungen des medizinischen Fortschritts besprochen. Danach ist eine Analogberechnung grundsätzlich möglich, wenn eine Operation zwar in der GOÄ steht, aber eine neue und aufwendige Operationsmethode bei Novellierung der GOÄ noch nicht bekannt war. Aber auch in den Fällen, wo die private Krankenversicherung oder die Beihilfe grundsätzlich für Ihre Leistung einen Analogabgriff akzeptieren, können weitere Auseinandersetzungen und Probleme folgen. Denn hier ist es oft strittig, ob Sie die "richtige" GOÄ-Ziffer als Analogabgriff gewählt haben.

So argumentieren die Kostenerstatter

Im Mittelpunkt steht hierbei zunächst die Auslegung des §  6 Abs.  2 GOÄ, der die Gebühren für andere Leistungen regelt.

§  6 Abs.  2 GOÄ

"Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden."

Wenn ein Kostenerstatter für Ihre Leistung einen niedriger bewerteten Analogabgriff als den von Ihnen gewählten durchsetzen will, beruft er sich häufig darauf, dass der Paragraph vorrangig den Abgriff mit einer in der Art vergleichbaren Leistung fordere. Für einen besonderen Aufwand sei schließlich in der GOÄ der Steigerungsfaktor zuständig und nicht ein "gewillkürter" (Zitat aus einem Schreiben der PKV) Analogabgriff.

So sollten Sie argumentieren

Dieses Argument ist nur zur Hälfte wahr. Zwar ist der Analogabgriff häufig in einer der Art nach vergleichbaren Leistung zu finden, allein entscheidend ist das aber nicht.

Ausschlaggebend ist vielmehr, dass der Paragraph die "gleichwertige" Leistung fordert. Das heißt, dass dann, wenn ein angemessener Analogabgriff nicht in einer dem GOÄ-Text nach "artverwandten" Leistung zu finden ist, auch eine ganz andere Leistung abgegriffen werden kann - zum Beispiel eine Leistung, die sich auf eine andere Art der Untersuchung oder Therapie oder ein anderes Organ bezieht und gegebenenfalls aus einem anderen GOÄ-Kapitel stammt. Auch können mehrere Leistungen für den Analogabgriff kombiniert werden.

Gute Argumentationshilfe: BGH-Urteil für Zahnärzte

Dieser Argumentation folgt auch das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 23. Januar 2003 (Az: III ZR 161/02 - Abruf-Nr.  030316 ). Hier ging es um die Analogberechnung einer zahnärztlichen Leistung. Das Urteil ist auf die GOÄ übertragbar, denn die Analogabrechnung ist in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und in der GOÄ gleich geregelt - mit dem einzigen Unterschied, dass in der GOZ ausschließlich solche Leistungen analog berechnet werden können, die erst nach dem In-Kraft-Treten der GOZ zur Praxisreife kamen (medizinischer Fortschritt).