01.12.2007 | Privatliquidation

Neue Urteile zur GOÄ-Abrechnung handchirurgischer Operationen

von Rechtsanwalt und Fachanwalt Dr. Tilmann Clausen, Rechtsanwälte Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover

Gerade bei den handchirurgischen Operationen versuchen die privaten Krankenversicherungen derzeit verstärkt, die Honorarabrechnungen zu kürzen. Dabei haben die Chirurgen – wie die nachfolgend besprochenen Urteile beweisen – gute Chancen, ihre Honorarforderungen durchzusetzen. Da aber die Krankenversicherungen davon ausgehen, dass viele Chefärzte die Entscheidungen im Zweifelsfall nicht kennen, stellen wir Ihnen heute die neuen Urteile vor.  

Die Operation der Dupuytren’schen Kontraktur

Die Frage, welche ärztlichen Leistungen bei der Operation der Dupuytren’schen Kontraktur neben den Nrn. 2087 bis 2089 GOÄ (2087: Operation einer Dupuytren‘schen Kontraktur mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose; 2088: ...mit vollständiger Entfernung der Palmaraponeurose; 2089: ... mit vollständiger Entfernung der Palmaraponeurose/Strangresektion an einzelnen Fingern) berechenbar sind, ist zwischen Operateuren und privaten Krankenversicherungen seit Jahren umstritten. Während von privaten Krankenversicherungen vielfach die Auffassung vertreten wird, dass die vorstehenden GOÄ-Nummern abschließend seien, wird von Seiten der Operateure und einem großen Teil der gängigen Kommentare zur GOÄ die gegenteilige Auffassung vertreten.  

Im Urteil vom 6. Juni 2007 (Az: 3 C 829/02 – Abruf-Nr. 073648) ist das Amtsgericht (AG) Bad Schwalbach nach einem jahrelangen Rechtsstreit dieser Position gefolgt und hat der klagenden Ärztin – einer Handchirurgin – neben der Nr. 2087 GOÄ auch die Nrn. 2064 (1 x), 2382 (7 x), 2383 (3 x), 2392a (1 x), 2583 (7 x), 2586 (1 x), 2592 (1 x) und 2801 (2 x) zugesprochen. Das Urteil ist rechtskräftig.  

Zur Begründung hat das Gericht auf Folgendes verwiesen:  

• Nr. 2064 GOÄ

Die Nr. 2064 GOÄ (Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung)wurde der Handchirurgin für die Behandlung einer Folgeerkrankung der Dupuytren’schen Kontraktur zugesprochen. Das Wachstum des Dupuytrenten-Gewebes hatte bei dem Patienten zu einer Fehlstellung des Fingergelenks und zum Schrumpfen der Kapselstrukturen – unter anderem der Zügelbänder des Mittelgelenks eines Fingers – geführt. Die Chirurgin hat diese Zügelbänder auf beiden Seiten der Sehne abgelöst, damit der Finger wieder gestreckt werden konnte. Die ärztliche Leistung war somit eigenständig medizinisch indiziert. Einen weiteren Ansatz dieser GOÄ-Nummer hat das AG abgelehnt, da die ärztliche Dokumentation der Chirurgin nicht ausreichte.

• Nr. 2382 und Nr. 2383 GOÄ

Den siebenmaligen Ansatz der Nrn. 2382 (Schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation) und den dreimaligen Ansatz der Nr. 2383 GOÄ (Vollhauttransplantation) sah das AG als abrechenbar an, da bei der Operation eines Rezidivs aufgrund der krankhaften Verkrümmung Gewebedefizite entstehen, die bei der Streckung nach Entfernung von Dupuypren-Gewebe ausgeglichen werden müssen.

Bei der Nr. 2089 GOÄ könne man davon ausgehen, dass Hauptlappenplastiken bzw. Hauttransplantationen in dem Leistungsinhalt dieser Gebührenziffer mitenthalten seien, bei der Nr. 2087 GOÄ dagegen nicht. Sowohl die Nr. 2382 GOÄ als auch die Nr. 2383 GOÄ seien nach dem Wortlaut der Leistungslegende mehrfach abrechenbar, wobei es darauf ankommt, dass der Operateur die mehrfache Leistungserbringung hinreichend dokumentiert.

• Nr. 2583 GOÄ

Die Nr. 2583 GOÄ (Neurolyse, als selbstständige Leistung)hat das Gericht insgesamt siebenmal und die Nr. 2592 GOÄ (Mikrochirurgische interfaszikuläre Neurolyse) insgesamt einmal als abrechenbar angesehen. Zur Begründung wies es darauf hin, dass die Nr. 2087 GOÄ nur das Abpräparieren und Entfernen des erkrankten Dupuytren-Gewebes umfasse. Die Leistungen, die die Chirurgin mit den Nrn. 2583 und 2592 GOÄ abgerechnet habe, seien dagegen eigenständig medizinisch indiziert gewesen, um die Gefäßnervenbündel in ihrer Funktion zu erhalten und von dem erkrankten Gewebe zu befreien.

Eine erneute Voraussetzung für die Mehrfachberechnung der Neurolysen ist wiederum, dass jede Neurolyse durch den Operateur einzeln im Operationsbericht dokumentiert ist. Bei der Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung nach Nr. 2584 GOÄ, die hier nicht berechnet wurde, beeinhaltet dies auch die Dokumentation der Nervenverlagerung und Neueinbettung.

• Nr. 2801 GOÄ

Die Nr. 2801 GOÄ (Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes an den Gliedmaßen), die die Chirurgin insgesamt sechsmal abgerechnet hatte, hat das Gericht zweimal zuerkannt, da in diesen Fällen die Freipräparation der Gefäße gesondert vom Nerv erforderlich war, so dass man von einer eigenständig medizinisch indizierten ärztlichen Leistung ausgehen könne. Nicht gesondert berechnungsfähig sei die Leistung, wenn Gefäß und Nerv eng beieinander verlaufen würden.

Voraussetzung dafür, dass die GOÄ-Nummer hier durchgesetzt werden konnte, war die sorgfältige Dokumentation im Operationsbericht, um die Ausnahme von der Regel aufzuzeigen.

• Nrn. 2392a und 2586 GOÄ

Die Nrn. 2392a (Exzision einer großen, kontrakten und funktionsbehindernden Narbe)und 2586 GOÄ (End-zu-End-Naht eines Nerven)wurden aufgrund der spezifischen Umstände des Einzelfalls zuerkannt.

In einer weiteren Entscheidung, die sich sowohl mit der Operation des Dupuytren’schen Kontraktur als auch mit dem Karpaltunnelsyndrom befasst, hat das AG Celle mit einem Urteil vom 4. Juli 2007 (Az: 13a C 1283/06 (8a) – Abruf-Nr. 073649) die Nr. 2087 GOÄ (2 x) und die Nr. 2583 neben der Nr. 2087 GOÄ zuerkannt.  

Zur Begründung für die Mehrfachberechnung der Nr. 2087 GOÄ (Operation einer Dupuytren‘schen Kontraktur mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose)verweist das Gericht auf das Sachverständigengutachten, wonach sich die Erkrankung des beklagten Patienten an zwei getrennten Lokalisationen manifestiert habe. Dies sei vergleichbar mit dem Auftreten der Erkrankung an zwei Händen. Nachdem zwei unabhängig voneinander bestehende Erkrankungsherde vorlagen, die in keinem Zusammenhang miteinander stünden, sei der Leistungsinhalt der Nr. 2087 GOÄ zweimal erbracht worden, die Ziffer deshalb auch mehrfach berechenbar, da ihr Wortlaut zudem die Mehrfachberechnung nicht ausschließen würde.  

Die Nr. 2583 GOÄ (Neurolyse, als selbstständige Leistung)wurde der Chirurgin für das schrittweise Freipräparieren des ulnaren Gefäßnervenbündels am Ringfinger zuerkannt, das im Narbengewebe eingemauert war. Mit der Nr. 2087 GOÄ sei die Entfernung des pathologisch veränderten Dupuytren-Gewebes abgerechnet worden, um den Finger wieder in voller Länge strecken zu können, mit der Nr. 2583 GOÄ der Erhalt des Nervs in seiner Funktion.  

Die Operation des Karpaltunnelsyndroms

Die Entscheidung des AG Celle befasst sich auch mit der Operation des Karpaltunnelsyndroms. Das Gericht kommt hierbei zum Ergebnis, dass die Chirurgin neben der Nr. 2070 GOÄ (Muskelkanalbildung[en] oder Operation des Karpal- oder Tarsaltunnelsyndroms mit Dekompression von Nerven) für die Operation des Karpaltunnelsyndroms auch die Nr. 2091 GOÄ (Sehnenscheidenradikaloperation [Tendosynovektomie]) für eine Tendosynovektomie und die Nr. 2592 GOÄ für eine mikrochirurgische Neurolyse abrechnen konnte. Leistungsinhalt der Operation des Karpaltunnelsyndroms, die in der Nr. 2070 GOÄ abgebildet sei, sei die Spaltung des Handgelenkbandes. Die Tendosynovektomie sei kein obligater Bestandteil dieser Operation. Sie erfolge nur dann, wenn die medizinische Notwendigkeit bestehe, die Beugesehnen von dem vermehrten synovialen Überzug zu befreien, um ihre Funktionsfähigkeit zu verbessern.  

Die Nr. 2582 GOÄ (Freilegung und Entnahme eines autologen Nerven) wurde für das Abpräparieren der Vorderwand des Epineuriums von den Nervenfaszikeln als gesondert berechenbar neben der Nr. 2070 GOÄ angesehen. Diese Leistung sei dann eigenständig medizinisch indiziert, wenn es infolge des vermehrten Drucks des Bereichs des Karpaltunnels zu einer fibrotischen Umscheidung der Nerven komme. Das Ziel der Neurolyse sei, die Blutversorgung des Nervs zu verbessern und damit die Nervenleitungsfähigkeit zu regenerieren, um die bestehenden Schmerzen des Patienten einzustellen.  

Die Behandlung des sogenannten Schnappfingers und der Sattelgelenksarthrose

In einer weiteren aktuellen Entscheidung hatte sich das AG Hannover mit der Abrechnung handchirurgischer Leistungen bei der Behandlung des sogenannten Schnappfingers und der Sattelgelenksarthrose zu befassen (Amtsgericht Hannover, Urteil vom 31. August 2007, Az: 459 C 13258/06 – Abruf-Nr. 073650).  

Bei dem Patienten lag zunächst ein Schnellen des Daumens rechts – ein sogenannter Schnappfinger – vor. Die Handchirurgin hat deshalb eine operative Ringbandspaltung vorgenommen und mit der Nr. 2084 GOÄ (Sehnenscheidenstenosenoperation – gegebenenfalls einschließlich Probeexzision)abgerechnet. Durch die Ringbandspaltung wird das Schnappen des Fingers beseitigt und die Sehnenscheidenentzündung heilt im Normalfall auch ab, ohne dass eine gesonderte ärztliche Behandlung notwendig ist.  

Im vorliegenden Fall hatte die Chirurgin entzündliche Veränderungen weit entfernt von Ringband vorgefunden und in ihrem Operationsbericht dokumentiert. Die Entfernung dieser ausgeprägten entzündlichen Veränderungen wurde mit der Nr. 2091 GOÄ berechnet , durch das Amtsgericht Hannover als eigenständig medizinisch indiziert und deshalb auch als separat berechenbar angesehen.  

Bei dem Patienten bestand daneben eine Daumensattelgelenksarthrose, das heißt eine fortschreitende Zerstörung des Knorpels im Bereich des Daumensattelgelenks. Hier hat das AG Hannover der Chirurgin neben der Nr. 2250 GOÄ (Keilförmige oder lineare Osteotomie eines kleinen Knochens) analog für die Entfernung eines kleinen Knochens des Os-Trapeziums auch die Nr. 2135 GOÄ (Arthroplastik eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks)analog für die Bearbeitung der Gelenkflächen zuerkannt. Neben der Nr. 2263 GOÄ (Resektion eines kleinen Knochens) für die Resektionsarthroplastik wurde die Nr. 2101 GOÄ (Naht der Gelenkkapsel eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks) für die Herbeiführung straffer Kapsel-/Bandverhältnisse als abrechenbar eingestuft.  

Quelle: Ausgabe 12 / 2007 | Seite 17 | ID 116075